Bảng thuật ngữ Chương trình QUEST Integration thuộc UnitedHealthcare Community Plan tại Hawaii

Lạm dụng

Mọi thực hành, quy trình hoặc hành động của chương trình bảo hiểm y tế hoặc người chăm sóc không phù hợp với thực hành tài chính, kinh doanh hoặc y tế hợp lý dẫn đến chi phí không cần thiết cho chương trình Medicaid hoặc bồi hoàn cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn được công nhận về mặt chuyên môn hoặc các yêu cầu của Tiểu bang và Liên bang. Điều này bao gồm bất kỳ hành động hoặc quyết định nào của một hội viên mà có thể dẫn đến chi phí không cần thiết cho chương trình Medicaid.

Chăm sóc cấp tính

Điều trị y tế ngắn hạn được cung cấp theo chỉ dẫn của bác sĩ, thường là trong bệnh viện chăm sóc cấp tính cho các hội viên bị bệnh hoặc thương tích cấp tính.

Người lớn

Hội viên QUEST Integration từ hai mươi mốt (21) tuổi trở lên chỉ dành cho các quyền lợi trong phạm vi bao trả.

Quyết định Quyền lợi Bất lợi

 Quyết định mà chương trình bảo hiểm y tế của quý vị có thể đưa ra để từ chối, hạn chế, giảm, giới hạn, tạm ngừng hoặc chấm dứt các dịch vụ được cho phép trước đó. Điều này bao gồm từ chối một yêu cầu của hội viên về một tranh chấp trách nhiệm tài chính, bao gồm chia sẻ phí tổn, đồng thanh toán, phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và các trách nhiệm tài chính khác của hội viên.

Người cao tuổi, Khiếm thị hoặc Khuyết tật (Aged, Blind, and Disabled, ABD)

Danh mục đủ điều kiện theo Chương trình Tiểu bang dành cho những người cao tuổi (sáu mươi lăm (65) tuổi trở lên), bị mù và/hoặc tàn tật theo quy định pháp luật.

Giai đoạn Thay đổi Chương trình Hàng năm

Một khoảng thời gian khi một cá nhân đủ điều kiện được phép thay đổi từ một chương trình bảo hiểm y tế có tham gia sang một chương trình bảo hiểm y tế có tham gia khác.

Kháng cáo

Duyệt xét của chương trình bảo hiểm y tế và Kháng cáo Hành chính Tiểu bang về quyết định bất lợi về quyền lợi.

Đại diện được ủy quyền.

Một cá nhân hoặc tổ chức được hội viên chỉ định, bằng văn bản, với chữ ký của người được chỉ định hoặc bằng tài liệu pháp lý hoặc thẩm quyền để hành động thay mặt cho hội viên tuân thủ luật pháp hoặc quy định của liên bang và tiểu bang. Hội viên có thể chọn một đại diện được ủy quyền bất cứ lúc nào.

Bên hưởng lợi

Bất kỳ người nào được Sở Dịch vụ Nhân sinh (DHS) xác định là đủ điều kiện hưởng quyền lợi Medicaid.

Năm hưởng quyền lợi

Giai đoạn mười hai (12) tháng liên tục thường sau giai đoạn ghi danh mở rộng. Trong trường hợp giai đoạn hưởng quyền lợi hiện tại không có hiệu lực cho toàn bộ năm hưởng quyền lợi, bất kỳ giới hạn quyền lợi nào sẽ được chia theo tỷ lệ. 

Quyền lợi

Các dịch vụ y tế quý vị có thể nhận được theo chương trình QUEST Integration.

Nhóm Chăm sóc

Một nhóm các chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ các lĩnh vực chuyên môn khác nhau, những người cùng làm việc để quản lý các nhu cầu sức khỏe thể chất, sức khỏe hành vi và xã hội của hội viên.

Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS)

Cơ quan liên bang Hoa Kỳ quản lý chương trình Medicare và phối hợp với chính quyền tiểu bang, chương trình Medicaid và Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em Tiểu bang (State Children’s Health Insurance Program, CHIP).

Trẻ em

Hội viên QUEST Integration dưới hai mươi mốt (21) tuổi chỉ dành cho quyền lợi trong phạm vi bao trả.

Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (Children’s Health Insurance Program, CHIP) hoặc Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em của Tiểu bang (State Children’s Health Insurance Program, SCHIP)

Một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang dành cho trẻ em không có bảo hiểm, có thu nhập thấp, được nhắm mục tiêu, là một phần của chương trình mở rộng Medicaid tại Hawaii.

Yêu cầu bảo hiểm

Một tài liệu do một người chăm sóc nộp cho chương trình bảo hiểm y tế để thanh toán cho các dịch vụ liên quan đến sức khỏe được cung cấp cho một hội viên.

Yêu cầu thanh toán sạch

Yêu cầu thanh toán có thể được xử lý mà không cần thông tin bổ sung từ người chăm sóc. Yêu cầu thanh toán không bao gồm yêu cầu thanh toán từ người chăm sóc đang bị điều tra về gian lận hoặc lạm dụng, hoặc yêu cầu thanh toán đang được xem xét về tính cần thiết về mặt y tế.

Đồng thanh toán

Một khoản tiền hoặc phần trăm cụ thể của khoản phí mà quý vị phải trả tại thời điểm nhận dịch vụ của chương trình chăm sóc sức khỏe, bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác cho các dịch vụ được bao trả.

Chia sẻ phí tổn, phần chia sẻ chi phí hoặc phần chia sẻ phí tổn

 Số tiền mà quý vị trả cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc chương trình bảo hiểm y tế như một phần của khoản chia sẻ chi phí cho các mục đủ điều kiện chăm sóc sức khỏe của quý vị. Số tiền này do Nhân viên Quản lý Trường hợp của Sở Dịch vụ Nhân sinh của quý vị xác định.

Kỹ Năng Văn Hoá

Một loạt các kỹ năng giao tiếp cho phép các cá nhân nâng cao sự hiểu biết, đánh giá cao, chấp nhận và tôn trọng sự khác biệt văn hóa và tương đồng trong các nhóm, giữa các nhóm và vấn đề nhạy cảm để biết những khác biệt này ảnh hưởng đến các mối quan hệ với các hội viên như thế nào. Điều này đòi hỏi sự sẵn sàng và khả năng thu hút dựa trên các giá trị, truyền thống và phong tục cộng đồng để đưa ra các chiến lược nhằm hiểu rõ hơn và đáp ứng nhu cầu của hội viên.

Sở Dịch vụ Nhân sinh (DHS)

Cơ quan chịu trách nhiệm cung cấp các chương trình hỗ trợ công cho người dân mà cơ quan này phục vụ.

Đủ điều kiện kép

Một hội viên đủ điều kiện cho cả Medicare và Medicaid.

Thiết bị y tế lâu dài (DME)

Thiết bị được sử dụng chủ yếu và tùy chỉnh cho mục đích y tế. Ví dụ về DME là bình và máy cô đặc ôxy, máy thở, xe lăn, giường bệnh viện và thiết bị chỉnh hình.

Tình trạng Y tế Khẩn cấp

Một trong những triệu chứng đột ngột, nghiêm trọng mà không được chăm sóc ngay lập tức có thể khiến sức khỏe của một người bị tổn hại nghiêm trọng, suy giảm nghiêm trọng chức năng cơ thể, rối loạn chức năng nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận cơ thể nào, gây tổn hại nghiêm trọng cho bản thân hoặc tổn hại cơ thể người khác do tình trạng khẩn cấp lạm dụng rượu hoặc ma túy, hoặc tổn thương cho bản thân hoặc tổn hại cơ thể người khác. Trong trường hợp phụ nữ mang thai, nguy hiểm nghiêm trọng đối với phụ nữ hoặc thai nhi.

Chuyên chở Y tế Khẩn cấp

Chuyên chở được cung cấp do tình trạng khẩn cấp. Dịch vụ bao gồm vận tải đường bộ và đường hàng không. 

Chăm sóc tại Phòng Cấp cứu

: Dịch vụ chăm sóc có sẵn trong phòng cấp cứu 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần và không cần cho phép trước để điều trị bệnh đe dọa tính mạng hoặc rất nặng. 

Dịch vụ Cấp cứu

Các dịch vụ nội trú và ngoại trú được bao trả cần thiết để đánh giá hoặc ổn định một tình trạng y tế khẩn cấp được phát hiện có tồn tại bằng cách sử dụng một tiêu chuẩn dành cho người bình thường thận trọng (một cá nhân không được đào tạo y tế).

Phí ghi danh

Số tiền mà một hội viên phải thanh toán bằng với số tiền chi tiêu cho một cá nhân cần thiết về mặt y tế hoặc số tiền chia sẻ phí tổn cho một cá nhân nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Người sống trong một cơ sở chăm sóc trung gian dành cho người khuyết tật trí tuệ/phát triển (Intelligence/Development disables, I/DD) hoặc một người tham gia trong chương trình miễn trừ Medicaid cho các cá nhân bị khuyết tật phát triển hoặc khuyết tật trí tuệ được miễn phí ghi danh.

Các Dịch vụ Loại trừ

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe không được QUEST Integration bao trả.

Khiếu nại

Biểu hiện không hài lòng từ một hội viên, đại diện của hội viên hoặc người chăm sóc thay mặt cho một hội viên về bất kỳ vấn đề nào khác ngoài quyết định quyền lợi bất lợi. Ví dụ về một điều nào đó mà quý vị có thể không hài lòng là: Các vấn đề về chất lượng dịch vụ hoặc chăm sóc, cách chúng tôi hoặc người chăm sóc của quý vị điều hành văn phòng của họ, chúng tôi hoặc người chăm sóc của quý vị thô lỗ, thời gian chờ trong các lần hẹn khám hoặc không nhận được thông tin quý vị cần.

Dịch vụ và Thiết bị Phục hồi Chức năng

Các dịch vụ và thiết bị để phát triển, cải thiện hoặc duy trì các kỹ năng và hoạt động chức năng cho cuộc sống hàng ngày chưa được học hoặc đạt được ở mức độ thích hợp. 

Kế hoạch Hành động Sức khỏe (Health Action Plan, HAP)

Một chương trình cá nhân hóa lấy con người làm trung tâm được phát triển với hội viên và/hoặc người đại diện được ủy quyền dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hội viên (tức là nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, nhu cầu chăm sóc sức khỏe mở rộng hoặc các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn).

Bảo hiểm Y tế

Bất kỳ chương trình bảo hiểm y tế nào mà một người thanh toán cho các quyền lợi bảo hiểm trực tiếp cho công ty bảo hiểm, tham gia thông qua chương trình do công ty hoặc công đoàn tài trợ hoặc tham gia thông qua chương trình của liên bang hoặc tiểu bang (như Medicaid).

Chương trình sức khỏe

Một chương trình được cung cấp bởi một công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác, cung cấp các gói quyền lợi chăm sóc sức khỏe khác nhau. Tất cả các bên cùng làm việc để cung cấp dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần.

Chăm sóc Sức khỏe Gia đình

Các dịch vụ được cung cấp tại nhà và bao gồm thiết bị và vật tư y tế, trị liệu hoặc dịch vụ phục hồi, chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại nhà.

Dịch vụ Chăm sóc Cuối đời

Chăm sóc nếu quý vị bị bệnh giai đoạn cuối và dự kiến sẽ sống được dưới sáu tháng.

Chăm sóc Ngoại trú tại Bệnh viện

Điều trị chăm sóc y tế không cần ở lại qua đêm tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế. Các dịch vụ bao gồm nhưng không giới hạn ở các dịch vụ ung thư, dịch vụ hô hấp, tim mạch và các dịch vụ cần thiết về mặt y tế khác.

Nhập viện

Nhập viện để điều trị. Điều này bao gồm nhập viện vào bệnh viện chăm sóc cấp tính, bệnh viện chăm sóc bệnh nặng cấp tính hoặc bệnh viện tâm thần.

Tiếng Ấn Độ

Thuật ngữ “Những Người Thổ dân Mỹ” hoặc “Người Thổ dân Mỹ”, trừ khi được chỉ định khác, có nghĩa là bất kỳ người nào là thành viên của bộ lạc Thổ dân Mỹ trừ khi, cho mục đích của các mục 1612 và 1613 tiêu đề 25 của Bộ luật Hoa Kỳ, thuật ngữ đó có nghĩa là bất kỳ cá nhân nào: 

• Bất kể người đó sống trong hoặc gần khu bảo tồn, là thành viên của một bộ lạc, đoàn hoặc nhóm người Thổ dân Mỹ khác có tổ chức, bao gồm cả bộ tộc, đoàn hoặc nhóm người đã không còn tồn tại kể từ 1940 và những người hiện tại hoặc trong tương lai được Tiểu bang nơi họ cư trú thừa nhận, hoặc là con cháu, ở bậc thứ nhất hoặc thứ hai, của bất kỳ thành viên nào như vậy, hoặc 
• Là một người Eskimo hoặc Aleut hoặc Alaska Bản địa khác, hoặc 
• Được Bộ trưởng Nội vụ coi là người Thổ dân Mỹ vì bất kỳ mục đích nào, hoặc được xác định là người Thổ dân Mỹ theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh.

Nhà cung cấp Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe cho Người Thổ dân Mỹ (Indian Health Care Provider, IHCP)

Một chương trình chăm sóc sức khỏe do Cơ quan Dịch vụ Y tế Thổ dân Mỹ (Indian Health Services, IHS) hoặc một tổ chức bộ lạc, bộ lạc Thổ dân Mỹ, hay một tổ chức đô thị của người Thổ dân Mỹ (hay còn gọi là I/T/U) điều hành.  

Bộ lạc Thổ dân Mỹ

Thuật ngữ “Bộ lạc Thổ dân Mỹ” có nghĩa là bất kỳ bộ lạc, nhóm, quốc gia Thổ dân Mỹ, hoặc nhóm hay cộng đồng có tổ chức khác, bao gồm bất kỳ làng hoặc nhóm Alaska bản địa hoặc đoàn trong khu vực hay làng của chúng ta như được định nghĩa trong hoặc được thành lập theo Đạo luật Giải quyết Yêu cầu Thanh toán Bảo hiểm cho Người Bản địa Alaska (85 Stat. 688) [43 U.S.C. 1601 et seq.], được công nhận là đủ điều kiện cho các chương trình và dịch vụ đặc biệt do Hoa Kỳ cung cấp cho người Thổ dân Mỹ vì tình trạng của họ là người Thổ dân Mỹ.

Medicaid

Hỗ trợ y tế được cung cấp theo chương trình của Tiểu bang được phê duyệt theo Tiêu đề XIX của Đạo luật An sinh Xã hội. Điều này bao gồm các dịch vụ chăm sóc y tế và chăm sóc dài hạn cho các cá nhân đủ điều kiện.

PCP

Bác sĩ thường xuyên của quý vị cũng được gọi là PCP (Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính). PCP của quý vị quan tâm đến những nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị cần phải chọn một PCP nào có làm việc với chương trình sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị cần gặp một chuyên gia hoặc sử dụng dịch vụ y tế khác, PCP của quý vị sẽ giúp quý vị nhận được sự chăm sóc đó.

QUEST Integration

Chương trình QUEST Integration là một chương trình chăm sóc có quản lý Medicaid của tiểu bang Hawai‘i do Phòng Med-QUEST thuộc Bộ Dịch Vụ Nhân Sinh của Tiểu Bang Hawai‘i quản lý. Điều kiện hội đủ tham gia chương trình này do Tiểu Bang Hawai‘i xác định.

Điều Phối Viên Dịch Vụ

• Tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và nhà cung cấp tốt hơn
• Thực hiện vai trò tích cực hơn trong việc chăm sóc quý vị
• Hiểu và sử dụng các lợi ích của QUEST Integration của quý vị

UnitedHealthcare QUEST Integration

Một chương trình y tế Medicaid cho các cư dân hội đủ điều kiện của Hawaii là những người hội đủ điều kiện tham gia vào chương trình QUEST Integration.