Chương trình sức khỏe của quý vị phải tuân thủ các quy tắc nghiêm ngặt về cách thức xác định, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả các kháng nghị và khiếu nại.   Thông tin dưới đây áp dụng cho các quyền lợi được cung cấp bởi phúc lợi Medicare của quý vị.

Để biết thông tin liên quan đến phúc lợi Medicaid của quý vị và quy trình kháng nghị và khiếu nại, vui lòng truy cập Cẩm nang Thành viên của Chương trình Medicaid của quý vị.

Chương trình sức khỏe của quý vị phải tuân thủ các quy tắc nghiêm ngặt về cách thức xác định, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả các kháng nghị và khiếu nại. Thông tin dưới đây áp dụng cho các quyền lợi được cung cấp bởi phúc lợi Medicare của quý vị.

Để biết thông tin liên quan đến phúc lợi Medicaid của quý vị và quy trình kháng nghị và khiếu nại, vui lòng truy cập Cẩm nang Thành viên của Chương trình Medicaid của quý vị.

Kháng nghị, Phán quyết Bảo hiểm và Khiếu nại

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo

Ai có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Xem quy trình Kháng cáo và Khiếu nại của chương trình của quý vị trong tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm.

    Kháng Cáo là gì?

    Kháng cáo là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

    Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

    Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày có thông báo quyết định ban đầu của tổ chức. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

    • chương trình sức khỏe của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải bao trả.
    • chương trình sức khỏe của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao trả.
    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
    • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

    Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

    Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-614-0623 TTY 711
    8 giờ sáng – 5 giờ tối, giờ PT, Thứ Hai – Thứ Sáu

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    Attn: Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu đến số 1-877-960-8235 miễn cước.
    Hoặc Gọi 1-877-614-0623 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

    Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng nghị khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (phán quyết của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ. 

    Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

    Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến: 

    • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
    • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

    Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn cấp, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

    Mẫu Khiếu Nại Medicare

    Khiếu Nại

    Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

    Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

    • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
    • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
      • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe của tôi về chất lượng dịch vụ mà tôi nhận được từ nhà cung cấp của tôi.”
      • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
      • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
      • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn khiếu nại của quý vị.

     

    Khiếu Nại là gì?

    Khiếu nại là phàn nàn của quý vị nếu quý vị gặp một vấn đề không liên quan đến thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ. 

    Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

    Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày phát sinh tình huống khiếu nại. 

    Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

    Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nhanh nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage nhằm kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe tiến hành giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy. chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi bốn (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

    Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

    Quý vị có thể khiếu nại bằng cách gửi thư trực tiếp cho chúng tôi.

    Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

    Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

    Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

    Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm thuốc kê toa của quý vị

    Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

    Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

    • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
    • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
    • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
    • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
    • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
    • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
    • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
    • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
    • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

    Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

    Quý vị có thể gửi khiếu nại

    Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

    Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, hãy gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

    Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

    Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

    Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-614-0623 TTY 711
    8 giờ sáng – 5 giờ tối, giờ PT, Thứ Hai – Thứ Sáu

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    Attn: Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu đến số 1-877-960-8235 miễn cước.
    Hoặc Gọi 1-877-614-0623 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

  1. Quý vị có thể gửi thư yêu cầu Khiếu nại Nhanh tới Bộ phận Kháng nghị & Khiếu nại Medicare Part C và Part D tại địa chỉ PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; hoặc
  2. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu theo số miễn phí tới 1-877-960-8235; hoặc
  3. Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

  • Hoặc gọi 1-877-614-0623 TTY 711 8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Khiếu nại phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch, sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và sự chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, chúng tôi có thể cần tới tối đa hơn 14 ngày theo lịch (44 tổng số ngày theo lịch) để trả lời khiếu nại của quý vị. Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả khiếu nại của quý vị hoặc không chịu trách nhiệm về vấn đề quý vị đang khiếu nại, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Phần trả lời của chúng tôi sẽ bao gồm cả lý do cho câu trả lời này. Chúng tôi phải trả lời cho dù chúng tôi có đồng ý với khiếu nại hay không.

Xem các thông tin chi tiết thêm về Bằng chứng Bảo hiểm.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “quyết định bảo hiểm" Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Nói chung, nếu quý vị mang đơn thuốc đến nhà thuốc và nhà thuốc cho quý vị biết đơn thuốc không được chương trình của quý vị chi trả, thì đó không phải là quyết định bảo hiểm. Quý vị cần gọi hoặc viết thư cho chúng tôi để yêu cầu một quyết định chính thức về bảo hiểm.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng. Nếu có hạn chế đối với loại thuốc của quý vị, điều này có nghĩa là quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) sẽ phải sử dụng quy trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không gỡ bỏ các hạn chế của quý vị.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, hãy truy cập mục Xem chương trình và giá cả rồi nhập mã ZIP của quý vị. Chọn một trong các chương trình có sẵn trong khu vực của quý vị và xem chi tiết của chương trình đó. Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu quý vị cần trong phần Tài nguyên hữu ích.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình sẽ chỉ chi trả một số lượng nhất định loại thuốc này, hoặc một tổng số cho một danh mục thuốc (ví dụ như opiod), cho một lần đồng thanh toán hoặc trong một số ngày nhất định. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên. Quý vị không thể yêu cầu một ngoại lệ cho khoản đồng thanh toán hoặc khoản đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị phải trả cho chi phí thuốc.

Ngoại lệ về Chia sẻ chi phí

  • Nếu thuốc của quý vị nằm trong mức chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về mức chia sẻ chi phí để quý vị phải chi trả ít hơn.
  • Thuốc nằm trong một số mức chia sẻ chi phí của chúng tôi sẽ không đủ điều kiện cho loại ngoại lệ này. Ví dụ: nếu chúng tôi cấp yêu cầu của quý vị để chi trả cho một loại thuốc không có trong Danh mục thuốc của chương trình, chúng tôi không thể hạ thấp số tiền chia sẻ chi phí cho loại thuốc đó. Ngoài ra:
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt được ưu tiên.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc nhãn hiệu ở mức chia sẻ cao hơn nếu quý vị yêu cầu một ngoại lệ để giảm xuống mức chỉ bằng với thuốc gốc.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc sinh học (tiêm) nếu quý vị yêu cầu ngoại lệ giảm xuống mức của các thuốc không chứa thuốc sinh học (tiêm) khác.
    • Các ngoại lệ về mức thuốc chỉ có thể áp dụng nếu có các lựa chọn thay thế ở các mức thấp hơn được sử dụng để điều trị cùng một tình trạng bệnh tương tự như thuốc của quý vị.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Một ngoại lệ là một loại quyết định bảo hiểm. Tương tự như các loại quyết định bảo hiểm khác, nếu chúng tôi từ chối yêu cầu ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Làm cách nào để yêu cầu một xác định bảo hiểm (bao gồm các ngoại lệ về quyền lợi)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Quý vị vẫn tiếp tục là thành viên của chương trình và quý vị có thể thấy rằng một loại thuốc trong danh mục mà quý vị hiện đang uống không có trong 2019 danh mục thuốc hoặc phần chia sẻ chi phí hoặc chi trả cho thuốc đó bị giới hạn trong năm sau.

Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong phạm vi bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập vào www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 1-800-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị và Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2014 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Nhấp chuột ở đây để tìm kiếm và tải về mẫu Chỉ định Đại diện CMS.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Mẫu đơn này phải được gửi đến UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Hoặc quý vị có thể gửi fax đến UnitedHealthcare Medicare Plans – theo số AOR miễn phí 1-800-527-0531. Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng nghị" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết (PDF)(66.8 KB) hoặc gửi qua email bảo mật.
  • Gửi thư hoặc Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết tới địa chỉ Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part C and Part D PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Quý vị cũng có thể gửi fax thư kháng nghị của quý vị tới Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D qua số miễn phí 1-877-960-8235 hoặc gọi 1-877-614-0623 TTY 711. 8 giờ sáng – 8 giờ chiều:các ngày 7 Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9. Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.
  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part C và Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-501-262-7072

HOẶC

Gọi số 1-877-614-0623 TTY 711
8 giờ sáng – 5 giờ tối, giờ PT, Thứ Hai – Thứ Sáu

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part D

Attn: Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc 1-501-262-7072

Hoặc Gọi 1-877-614-0623 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:
Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ khi nhận được yêu cầu kháng nghị trước khi phục vụ hoặc trong vòng 14 ngày đối với yêu cầu bồi hoàn. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7/14 ngày theo lịch thì yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

2019 Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Giới hạn Tương Đương Milligram Morphin (MME)
  • Giới hạn ngày sử dụng Opioid (7 ngày sử dụng)
  • Giới hạn liều điều trị
  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
    • Điều trị kép
    • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
    • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
    • Sử dụng không đủ
    • Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Kháng nghị, Phán quyết Bảo hiểm và Khiếu nại

Chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải tuân theo các quy tắc nghiêm ngặt về cách họ nhận biết, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả cac kháng cáo và khiếu nại.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Xem quy trình Kháng cáo và Khiếu nại của chương trình của quý vị trong tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo là gì?
Kháng cáo là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày có thông báo quyết định ban đầu của tổ chức. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải bao trả.
  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao gồm.
  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
  • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi. Xem thông tin liên hệ bên dưới của các dịch vụ liên quan đến kháng nghị.

Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Gọi: 1-888-867-5511
8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần
Fax/Fax Cấp tốc: 1-844-226-0356

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi. 

Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-877-960-8235

HOẶC

Gọi số 1-888-867-5511 TTY 711
8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần

Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng cáo khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ.

Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến:

  • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
  • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn trương, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với mười bốn (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Khiếu Nại

Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

  • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn khiếu nại của quý vị.

Khiếu Nại là gì?

Khiếu nại là một hình thức than phiền nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền không liên quan đến việc thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ.

Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị có thể nộp khiếu nại bất kỳ lúc nào.

Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy. chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi bốn (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

Quý vị có thể khiếu nại dưới hình thức viết thư hoặc gọi điện thoại tới chương trình sức khỏe Medicare Advantage của mình.

Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

  • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
  • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
  • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
  • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
  • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
  • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
  • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
  • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
  • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

Quý vị có thể gửi khiếu nại

Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi. Gửi thư yêu cầu khiếu nại tới Bộ phận Khiếu nại Part C & D:

Khiếu nại Part C
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Hoặc

Fax/Fax Cấp tốc: 1-844-226-0356

Hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-888-867-5511
TTY 711.
Làm việc từ 8 sáng – 8 tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần

Khiếu nại Part D UnitedHealthcare Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

Hoặc

Fax Cấp tốc:  1-877-960-8235
Hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-888-867-5511
TTY 711.
Làm việc từ 8 sáng - 8 tối; giờ địa phương, 7 ngày một tuần

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc nếu khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

  1. 1. Quý vị có thể gửi thư yêu cầu Khiếu nại Nhanh tới Bộ phận Kháng nghị & Khiếu nại Medicare Part D tại địa chỉ PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; hoặc
  2. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu theo số miễn phí tới 1-866-308-6296; hoặc
  3. Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và sự chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, chúng tôi có thể cần tới tối đa hơn 14 ngày theo lịch (44 tổng số ngày theo lịch) để trả lời khiếu nại của quý vị. Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả khiếu nại của quý vị hoặc không chịu trách nhiệm về vấn đề quý vị đang khiếu nại, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Phần trả lời của chúng tôi sẽ bao gồm cả lý do cho câu trả lời này. Chúng tôi phải trả lời cho dù chúng tôi có đồng ý với khiếu nại hay không.

Xem các thông tin chi tiết thêm về Bằng chứng Bảo hiểm.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và đâm đơn kháng nghị dành cho các vấn đề liên quan đến các quyền lợi của quý bị và việc bao trả cho các loại thuốc kê toa, bao gồm các vấn đề liên quan đến thanh toán. Đây là quy trình quý vị sử dụng cho các vấn đề liên quan đến việc bao trả một loại thuốc và cách thức bao trả của loại thuốc đó.

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “phán quyết bao trả.", hoặc hiểu đơn giản là một “quyết định bao trả.” Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm bao trả có thể có những yêu cầu hoặc giới hạn thêm nhằm giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và chi phí hợp lý. Nếu có hạn chế về thuốc của quý vị, điều này thường có nghĩa là quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) sẽ phải sử dụng quy trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu chúng tôi tạo ra một ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không gỡ bỏ các hạn chế của quý vị.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, hãy truy cập mục Xem chương trình và giá cả rồi nhập mã ZIP của quý vị. Chọn một trong các chương trình có sẵn trong khu vực của quý vị và xem chi tiết của chương trình đó. Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu quý vị cần trong phần Tài nguyên hữu ích.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình sẽ chỉ chi trả một số lượng nhất định loại thuốc này, hoặc một tổng số cho một danh mục thuốc (ví dụ như opiod), cho một lần đồng thanh toán hoặc trong một số ngày nhất định. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên.

Ngoại lệ về Cấp thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình cung cấp mức bao trả cao hơn cho thuốc của quý vị. Nếu thuốc của quý vị thuộc cấp không được ưu tiên, quý vị có thể yêu cầu chương trình chi trả với mức chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp được ưu tiên. Điều này có thể giúp quý vị giảm bớt chi phí thanh toán thuốc của quý vị. Vui lòng lưu ý, nếu chúng tôi chấp nhận yêu cầu của quý vị để bao trả cho một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc của chương trình, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp mức bao trả cao hơn cho loại thuốc này.

Lưu ý: Các ngoại lệ về cấp không áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp đặc biệt.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Cách yêu cầu một phán quyết bảo hiểm

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Nếu quý vị là đã là thành viên của chương trình từ trước, quý vị có thể nhận thấy rằng danh mục dược phẩm quý vị đang sử dụng hiện tại không nằm trong danh mục 2019 hoặc việc chia sẻ chi phí hoặc bảo hiểm của các loại thuốc này bị giới hạn trong năm tới. Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 1-800-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Xem các thông tin chi tiết thêm về Bằng chứng Bảo hiểm.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Nhấp vào đây để tìm và tải xuống mẫu Chỉ định Đại diện CMS.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Tài liệu này phải được gửi đến UnitedHealthcare P.O. Box 6103 M/S CA 124-0197 Cypress, CA 90630-0023. Hoặc quý vị có thể gửi fax đến UnitedHealthcare Medicare Plans – theo số AOR miễn phí 1-877-960-8235. Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện. Hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-888-867-5511 TTY 711. Làm việc từ 8 sáng – 8 tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần.

Quy trình kháng nghị

Thực hiện một kháng nghị Part D

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng cáo" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết (PDF)(66.8 KB) hoặc gửi qua email bảo mật.

Gửi thư hoặc Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết tới Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023.  Quý vị cũng có thể gửi fax thư kháng nghị của quý vị về Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D Medicare theo số miễn phí 1-877-960-8235. Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn. Hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-888-867-5511 TTY 711. Làm việc từ 8 sáng – 8 tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần.

  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Gọi: 1-888-867-5511 TTY 711
8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần
Fax/Fax Cấp tốc: 1-501-262-7070

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.
Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Gọi: 1-888-867-5511 TTY 711
8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần
Fax/Fax Cấp tốc: 1-501-262-7070

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ khi nhận được yêu cầu kháng nghị trước khi phục vụ hoặc trong vòng <14> ngày đối với yêu cầu hoàn trả. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7/14 ngày theo lịch thì yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
  • Điều trị kép
  • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
  • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
  • Sử dụng quá liều hoặc sử dụng không đủ
  • Lạm dụng hoặc sử dụng sai
  • Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Kháng nghị, Phán quyết Bảo hiểm và Khiếu nại

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo

Ai có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Xem quy trình Kháng cáo và Khiếu nại của chương trình của quý vị trong tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm.

    Kháng Cáo là gì?

    Kháng cáo là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

    Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

    Quý vị có thể nộp đơn kháng nghị Part C trong vòng sáu mươi (60) ngày theo lịch kể từ ngày có thông báo quyết định ban đầu của tổ chức. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải bao trả.
    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao gồm.
    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
    • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

    Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

    Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-877-960-8235

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

    Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng nghị khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (phán quyết của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ.

    Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

    Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến: 

    • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
    • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

    Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn cấp, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

    Mẫu Khiếu Nại Medicare

    Khiếu Nại

    Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

    Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

    • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
    • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
      • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về các dịch vụ mà tôi nhận được từ nhà cung cấp của tôi.”
      • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
      • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
      • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn khiếu nại của quý vị.

    Khiếu Nại là gì?

    Khiếu nại là phàn nàn của quý vị nếu quý vị gặp một vấn đề không liên quan đến thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ. 

    Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

    Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trong vòng chín mươi (90) ngày theo lịch đối với Part C và sáu mươi ngày (60) theo lịch đối với Part D sau khi xảy ra sự cố.

    Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

    Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy. chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi bốn (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

    Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

    Quý vị có thể khiếu nại bằng cách gửi thư trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-877-960-8235

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

    Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

    Part D - Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

    Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

    Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

    Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

    • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
    • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
    • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
    • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
    • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
    • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
    • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
    • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
    • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

    Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

    Quý vị có thể gửi khiếu nại

    Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

    Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, hãy gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

    Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

    Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

    Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi nhưng không thấy hài lòng), quý vị có thể gửi thư khiếu nại cho chúng tôi. Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

    Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-877-960-8235

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc. Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và sự chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, chúng tôi có thể cần tới tối đa hơn 14 ngày theo lịch (44 tổng số ngày theo lịch) để trả lời khiếu nại của quý vị. Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả khiếu nại của quý vị hoặc không chịu trách nhiệm về vấn đề quý vị đang khiếu nại, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Phần trả lời của chúng tôi sẽ bao gồm cả lý do cho câu trả lời này. Chúng tôi phải trả lời cho dù chúng tôi có đồng ý với khiếu nại hay không.

Xem các thông tin chi tiết thêm về Bằng chứng Bảo hiểm.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “quyết định bảo hiểm" Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Nói chung, nếu quý vị mang đơn thuốc đến nhà thuốc và nhà thuốc cho quý vị biết đơn thuốc không được chương trình của quý vị chi trả, thì đó không phải là quyết định bảo hiểm. Quý vị cần gọi hoặc viết thư cho chúng tôi để yêu cầu một quyết định chính thức về bảo hiểm.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng. Nếu có hạn chế đối với loại thuốc của quý vị, điều này có nghĩa là quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) sẽ phải sử dụng quy trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ. Chúng tôi có thể có hoặc không đồng ý gỡ bỏ các hạn chế của quý vị. Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, hãy truy cập mục Xem chương trình và giá cả rồi nhập mã ZIP của quý vị. Chọn một trong các chương trình có sẵn trong khu vực của quý vị và xem chi tiết của chương trình đó. Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu quý vị cần trong phần Tài nguyên hữu ích.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình sẽ chỉ bao trả một số lượng nhất định loại thuốc này, hoặc một tổng số cho một danh mục thuốc (ví dụ như opiod), cho một lần đồng thanh toán hoặc trong một số ngày nhất định. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên. Quý vị không thể yêu cầu một ngoại lệ cho khoản đồng thanh toán hoặc khoản đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị phải trả cho chi phí thuốc.

Ngoại lệ về Chia sẻ chi phí

  • Nếu thuốc của quý vị nằm trong mức chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về mức chia sẻ chi phí để quý vị phải chi trả ít hơn.
  • Thuốc nằm trong một số mức chia sẻ chi phí của chúng tôi sẽ không đủ điều kiện cho loại ngoại lệ này. Ví dụ: nếu chúng tôi cấp yêu cầu của quý vị để chi trả cho một loại thuốc không có trong Danh mục thuốc của chương trình, chúng tôi không thể hạ thấp số tiền chia sẻ chi phí cho loại thuốc đó. Ngoài ra:
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt được ưu tiên.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc nhãn hiệu ở mức chia sẻ cao hơn nếu quý vị yêu cầu một ngoại lệ để giảm xuống mức chỉ bằng với thuốc gốc.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc sinh học (tiêm) nếu quý vị yêu cầu ngoại lệ giảm xuống mức của các thuốc không chứa thuốc sinh học (tiêm) khác.
    • Các ngoại lệ về mức thuốc chỉ có thể áp dụng nếu có các lựa chọn thay thế ở các mức thấp hơn được sử dụng để điều trị cùng một tình trạng bệnh tương tự như thuốc của quý vị.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Một ngoại lệ là một loại quyết định bảo hiểm. Tương tự như các loại quyết định bảo hiểm khác, nếu chúng tôi từ chối yêu cầu ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Làm cách nào để yêu cầu một xác định bảo hiểm (bao gồm các ngoại lệ về quyền lợi)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Quý vị vẫn tiếp tục là thành viên của chương trình và quý vị có thể thấy rằng một loại thuốc trong danh mục mà quý vị hiện đang uống không có trong 2019 danh mục thuốc hoặc phần chia sẻ chi phí hoặc chi trả cho thuốc đó bị giới hạn trong năm sau.

Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong phạm vi bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập vào www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 1-800-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị và Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Nhấp chuột ở đây để tìm kiếm và tải về mẫu Chỉ định Đại diện CMS.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Mẫu đơn này phải được gửi đến UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Hoặc quý vị có thể gửi fax đến UnitedHealthcare Medicare Plans – theo số AOR miễn phí 1-800-527-0531. Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng nghị" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết (PDF)(66.8 KB) hoặc gửi qua email bảo mật.
  • Gửi thư hoặc Mẫu Yêu Cầu Tái Xác Định tới địa chỉ Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part C and Part D PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Quý vị cũng thể gửi fax thư kháng nghị của quý vị tới Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D qua số miễn phí 1-877-960-8235. Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.
  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part C và Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-501-262-7072

HOẶC

Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi. 

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-501-262-7072

HOẶC

Gọi số 1-877-514-4911 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:
Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ khi nhận được yêu cầu kháng nghị trước khi phục vụ hoặc trong vòng 14 ngày đối với yêu cầu bồi hoàn. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7/14 ngày theo lịch thì yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng <60> ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Giới hạn Tương Đương Milligram Morphin (MME)
  • Giới hạn ngày sử dụng Opioid (7 ngày sử dụng)
  • Giới hạn liều điều trị
  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
    • Điều trị kép
    • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
    • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
    • Sử dụng không đủ
    • Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải tuân theo các quy tắc nghiêm ngặt về cách họ nhận biết, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả cac kháng cáo và khiếu nại.

Để biết thông tin liên quan đến phúc lợi Medicaid của quý vị và quy trình kháng nghị và khiếu nại, vui lòng truy cập Cẩm nang Thành viên của Chương trình Medicaid của quý vị.

Kháng nghị, Phán quyết Bảo hiểm và Khiếu nại

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo

Ai có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Xem quy trình Kháng cáo và Khiếu nại của chương trình của quý vị trong tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm.

    Kháng Cáo là gì?

    Kháng cáo là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

    Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

    Quý vị có thể nộp đơn kháng nghị Part C trong vòng sáu mươi (60) ngày theo lịch kể từ ngày có thông báo quyết định ban đầu của tổ chức. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải bao trả.
    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao gồm.
    • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
    • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

    Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

    Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-517-7113 TTY 711

    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-866-308-6294

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4912 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

    Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng cáo khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ. 

    Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

    Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến: 

    • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
    • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

    Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn cấp, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

    Mẫu Khiếu Nại Medicare

    Khiếu Nại

    Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

    Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

    • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
    • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
      • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại với chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về chất lượng các dịch vụ cung cấp bởi bác sĩ của tôi”
      • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
      • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
      • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn khiếu nại của quý vị.

    Khiếu Nại là gì?

    Khiếu nại là một hình thức than phiền nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền không liên quan đến việc thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ.

    Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

    Quý vị có thể gọi đến dịch vụ khách hàng để khiếu nại hoặc viết thư khiếu nại đến chương trình trong vòng sáu mươi (60) ngày theo lịch kể từ ngày phát sinh khiếu nại. 

    Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

    Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy. chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi bốn (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

    Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

    Quý vị có thể khiếu nại bằng lời nói hoặc bằng văn bản. Quý vị có thể khiếu nại bằng cách gọi đến số Chăm sóc Khách hàng ở phía sau thẻ ID của quý vị. Đối với các khiếu nại về Thuốc Part D, quý vị có thể gọi đến số điện thoại của Bộ phận Khiếu nại Medicare Part D được liệt kê ở đằng sau thẻ ID của quý vị. Nếu chúng tôi không thể giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại, quý vị có thể gửi thư khiếu nại.

    Văn bản Khiếu nại có thể được gửi đến chương trình theo địa chỉ được liệt kê trong phần Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị phía dưới.

    Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

    Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin. 

    Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

    Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

    Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

    Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

    • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
    • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
    • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
    • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
    • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
    • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
    • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
    • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.

    Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

    Quý vị có thể gửi khiếu nại

    Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

    Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, hãy gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

    Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

    Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

    Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi. Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

    Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-844-226-0356

    HOẶC

    Gọi số 1-877-517-7113 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

    Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-866-308-6294

    HOẶC

    Gọi số 1-877-514-4912 TTY 711
    8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

    Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

    Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

    1. Quý vị có thể gửi thư yêu cầu Khiếu nại Nhanh tới Bộ phận Kháng nghị & Khiếu nại Medicare Part D tại địa chỉ PO Box 6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016; hoặc
    2. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu theo số miễn phí tới 1-866-308-6296; hoặc
    3. Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

  • Hoặc quý vị có thể gọi số 1-800-514-4912. TTY 711
  • 8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và sự chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, chúng tôi có thể cần tới tối đa hơn 14 ngày theo lịch (44 tổng số ngày theo lịch) để trả lời khiếu nại của quý vị. Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả khiếu nại của quý vị hoặc không chịu trách nhiệm về vấn đề quý vị đang khiếu nại, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Phần trả lời của chúng tôi sẽ bao gồm cả lý do cho câu trả lời này. Chúng tôi phải trả lời cho dù chúng tôi có đồng ý với khiếu nại hay không.

Xem các thông tin chi tiết thêm về Bằng chứng Bảo hiểm.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “quyết định bảo hiểm" Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Nói chung, nếu quý vị mang đơn thuốc đến nhà thuốc và nhà thuốc cho quý vị biết đơn thuốc không được chương trình của quý vị chi trả, thì đó không phải là quyết định bảo hiểm. Quý vị cần gọi hoặc viết thư cho chúng tôi để yêu cầu một quyết định chính thức về bảo hiểm.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng. Nếu có hạn chế đối với loại thuốc của quý vị, điều này có nghĩa là quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) sẽ phải sử dụng quy trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu chúng tôi đưa ra một ngoại lệ. Chúng tôi có thể có hoặc không đồng ý gỡ bỏ các hạn chế của quý vị. Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, hãy truy cập mục Xem chương trình và giá cả rồi nhập mã ZIP của quý vị. Chọn một trong các chương trình có sẵn trong khu vực của quý vị và xem chi tiết của chương trình đó. Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu quý vị cần trong phần Tài nguyên hữu ích.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình sẽ chỉ bao trả một số lượng nhất định loại thuốc này, hoặc một tổng số cho một danh mục thuốc (ví dụ như opiod), cho một lần đồng thanh toán hoặc trong một số ngày nhất định. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên. Quý vị không thể yêu cầu một ngoại lệ cho khoản đồng thanh toán hoặc khoản đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị phải trả cho chi phí thuốc.

Ngoại lệ về Chia sẻ chi phí

  • Nếu thuốc của quý vị nằm trong mức chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về mức chia sẻ chi phí để quý vị phải chi trả ít hơn.
  • Thuốc nằm trong một số mức chia sẻ chi phí của chúng tôi sẽ không đủ điều kiện cho loại ngoại lệ này. Ví dụ: nếu chúng tôi cấp yêu cầu của quý vị để chi trả cho một loại thuốc không có trong Danh mục thuốc của chương trình, chúng tôi không thể hạ thấp số tiền chia sẻ chi phí cho loại thuốc đó. Ngoài ra:
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt được ưu tiên.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc nhãn hiệu ở mức chia sẻ cao hơn nếu quý vị yêu cầu một ngoại lệ để giảm xuống mức chỉ bằng với thuốc gốc.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc sinh học (tiêm) nếu quý vị yêu cầu ngoại lệ giảm xuống mức của các thuốc không chứa thuốc sinh học (tiêm) khác.
    • Các ngoại lệ về mức thuốc chỉ có thể áp dụng nếu có các lựa chọn thay thế ở các mức thấp hơn được sử dụng để điều trị cùng một tình trạng bệnh tương tự như thuốc của quý vị.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Một ngoại lệ là một loại quyết định bảo hiểm. Tương tự như các loại quyết định bảo hiểm khác, nếu chúng tôi từ chối yêu cầu ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Làm cách nào để yêu cầu một xác định bảo hiểm (bao gồm các ngoại lệ về quyền lợi)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Quý vị vẫn tiếp tục là thành viên của chương trình và quý vị có thể thấy rằng một loại thuốc trong danh mục mà quý vị hiện đang uống không có trong 2019 danh mục thuốc hoặc phần chia sẻ chi phí hoặc chi trả cho thuốc đó bị giới hạn trong năm sau.

Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong phạm vi bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập vào www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 1-800-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị và Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Nhấp chuột ở đây để tìm kiếm và tải về mẫu Chỉ định Đại diện CMS.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Mẫu đơn này phải được gửi đến UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Hoặc quý vị có thể gửi fax đến UnitedHealthcare Medicare Plans – theo số AOR miễn phí 1-800-527-0531. Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng nghị" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết (PDF)(66.8 KB) hoặc gửi qua email bảo mật.
  • Gửi thư hoặc Mẫu Yêu Cầu Tái Xác Định tới địa chỉ Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part C and Part D PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Quý vị cũng thể gửi fax thư kháng nghị của quý vị tới Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D qua số miễn phí 1-877-960-8235. Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.
  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part C và Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-501-262-7072

HOẶC

Gọi số 1-877-514-4912 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi. 

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part D

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-501-262-7072

HOẶC

Gọi số 1-877-514-4912 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:
Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ khi nhận được yêu cầu kháng nghị trước khi phục vụ hoặc trong vòng 14 ngày đối với yêu cầu bồi hoàn. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7/14 ngày theo lịch thì yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Giới hạn Tương Đương Milligram Morphin (MME)
  • Giới hạn ngày sử dụng Opioid (7 ngày sử dụng)
  • Giới hạn liều điều trị
  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
    • Điều trị kép
    • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
    • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
    • Sử dụng không đủ
    • Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Chương trình sức khỏe của quý vị phải tuân thủ các quy tắc nghiêm ngặt về cách chương trình nhận dạng, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả các kháng nghị và khiếu nại.

Yêu cầu Cho Phép Trước, Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Phán Quyết Bảo Hiểm Medicare Part D

Yêu Cầu Cho Phép Trước /Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ

Danh sách mẫu đơn yêu cầu cho phép trước Medicare Part D

Thuốc Kê Toa - Không được Medicare Part D Bao Trả

Phần lớn loại thuốc được kê toa của quý vị sẽ được Medicare Part D bao trả, tuy nhiên có một số loại thuốc sẽ không được bao trả bởi Medicare Part D, thay vào đó chúng sẽ được UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio bao trả. Quý vị có thể xem Danh sách Các Thuốc Được Bao Trả trong chương trình của quý vị trên trang web của chúng tôi www.myuhc.com/communityplan. Các loại thuốc có đánh dấu sao sẽ không được bao trả bởi Medicare Part D mà sẽ được UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio bao trả (Chương trình Medicare-Medicaid). Quý vị không có bất kỳ quyền lợi đồng thanh toán nào cho các loại thuốc không thuộc Part D được chương trình của quý vị bao trả.

Vui lòng lưu ý rằng danh sách thuốc của chúng tôi yêu cầu phải được cho phép trước, danh mục thuốc ngoại lệ hoặc cần phán quyết bảo hiểm có thể thay đổi.

Gửi một yêu cầu Cho Phép Trước Hiệu Thuốc. Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Yêu cầu Phán quyết Bảo hiểm với OptumRx.

Gửi một Yêu cầu điện tử Cho Phép Trước Hiệu Thuốc, Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Phán Quyết Bảo Hiểm tới OptumRx.

Kháng Cáo

Ai có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Kháng Cáo là gì?

Kháng nghị là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo trong vòng chín mươi (90) ngày theo lịch kể từ ngày có thông báo quyết định bảo hiểm ban đầu. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

  • chương trình sức khỏe của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe của quý vị phải bao trả.
  • chương trình sức khỏe của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao trả.
  • chương trình sức khỏe của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng giảm hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
  • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

Lưu ý: Thời hạn chín mươi (90) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn chín mươi (90) ngày.

Nếu quý vị kháng nghị vì quý vị được thông báo một dịch vụ đang sử dụng của quý vị sẽ bị cắt giảm hoặc ngừng phục vụ, quý vị sẽ có khoảng thời gian ngắn hơn để gửi đơn kháng nghị nếu quý vị muốn chúng tôi tiếp tục bao trả dịch vụ đó trong quá trình tiến hành kháng nghị.   Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo Cẩm nang Thành viên của quý vị

Trong hầu hết trường hợp, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Chương trình Sức khỏe.  Tuy nhiên, nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm được bao trả chủ yếu bởi Medicaid hoặc cả Medicare lẫn Medicaid, quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điều Trần Tiểu Bang thông qua Văn phòng Điều Trần.    

Để yêu cầu một Phiên Điều Trần, quý vị phải đâm đơn yêu cầu trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi nhận được thông báo về các quyền Điều trần của quý vị. Thời gian 90 ngày theo lịch bắt đầu vào ngày sau ngày gửi thư trên thông báo.  Nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc chậm trễ, Văn phòng Điều Trần có thể gia hạn thêm thời gian cho quý vị.

Để biết thêm chi tiết về Phiên Điều Trần, vui lòng tham khảo Cẩm nang Thành viên của quý vị 

Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

Quý vị có thể nộp đơn kháng nghị bằng cách gọi cho chúng tôi theo số 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai đến Thứ Sáu giờ (có thư thoại 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần), viết thư trực tiếp cho chúng tôi, gọi cho chúng tôi hoặc gửi mẫu đơn điện tử qua fax.

Tôi có thể thực hiện một Kháng nghị như thế nào?

Để thực hiện kháng nghị của mình, quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác, hoặc người đại diện của quý vị phải liên hệ với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số1-877-542-9236 (TTY 7-1-1), 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai - Thứ Sáu.

Quý vị có thể gửi yêu cầu tới địa chỉ sau:

Kháng nghị Part D:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax Tiêu chuẩn: 1-877-960-8235

Kháng nghị Part C:

Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng nghị khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (phán quyết của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ.

Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến:

  • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
  • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn cấp, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và đâm đơn kháng nghị dành cho các vấn đề liên quan đến các quyền lợi của quý bị và việc bao trả cho các loại thuốc kê toa, bao gồm các vấn đề liên quan đến thanh toán. Đây là quy trình quý vị sử dụng cho các vấn đề liên quan đến việc bao trả một loại thuốc và cách thức bao trả của loại thuốc đó.

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “phán quyết bao trả", hoặc hiểu đơn giản là một “quyết định bao trả.” Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng. Một số loại thuốc có thể cần yêu cầu một phán quyết bảo hiểm để xác minh liệu thuốc có được bao trả bởi chương trình Medicare Part D hay không. Quy trình phán quyết bảo hiểm cho phép quý vị và người kê toa cho quý vị có thể yêu cầu bảo hiểm thuốc với những yêu cầu thêm hoặc yêu cầu các ngoại lệ khác không có trong quyền lợi của quý vị.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, truy cập Trang Tìm Kiếm ‘Tìm Thuốc’ và tải xuống danh mục chương trình bảo hiểm của quý vị.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình bảo hiểm sẽ chỉ bao trả một số lượng nhất định đối với loại thuốc này cho một lần đồng thanh toán hoặc cho một số ngày nhất đinh. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên.

Ngoại lệ về Cấp thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình cung cấp mức bao trả cao hơn cho thuốc của quý vị. Nếu thuốc của quý vị thuộc cấp không được ưu tiên, quý vị có thể yêu cầu chương trình chi trả với mức chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp được ưu tiên. Điều này có thể giúp quý vị giảm bớt chi phí thanh toán thuốc của quý vị. Vui lòng lưu ý, nếu chúng tôi chấp nhận yêu cầu của quý vị để bao trả cho một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc của chương trình, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp mức bao trả cao hơn cho loại thuốc này.

Lưu ý: Các ngoại lệ về cấp không áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp đặc biệt.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Làm cách nào để yêu cầu một xác định bảo hiểm (bao gồm các ngoại lệ về quyền lợi)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Quý vị vẫn tiếp tục là thành viên của chương trình và quý vị có thể thấy rằng một loại thuốc trong danh mục mà quý vị hiện đang uống không có trong 2018 danh mục thuốc hoặc phần chia sẻ chi phí hoặc chi trả cho thuốc đó bị giới hạn trong năm sau.

Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong phạm vi bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể lấy thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Đối với phán quyết bảo hiểm Part C và Part D
Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Fax: (801) 994-1082

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Connected® for MyCare Ohio theo số 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), 8 giờ sáng – 8 giờ chiều, giờ địa phương, Thứ Hai - Thứ Sáu (có thư thoại 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần). Nếu quý vị cần nói chuyện với Quản lý Chăm sóc, vui lòng gọi 1‑800‑542‑8630 (TTY 711), 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần. Tất cả các cuộc gọi đều miễn phí.

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

  • Mẫu Yêu Cầu Phán Quyết Bảo Hiểm Medicare Part D (PDF) (54.6 KB) - dành cho thành viên và nhà cung cấp
  • Đây mẫu đơn yêu cầu ngoại lệ kiểu CMS và cho phép trước được phát triển dành riêng cho tất cả các bác sĩ kê toa hoặc thành viên Medicare Part D. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này hoặc Các Mẫu Đơn Yêu Cầu Cho Phép Trước liệt kê dưới đây.
  • Mẫu Đơn Yêu Cầu Cho Phép Trước (PDF) (29.9 KB)
  • Lưu ý: Có thể xem tập tin PDF (Định dạng tài liệu di động) Adobe® Reader®. Nếu quý vị không có trình xem này trên máy vi tính, hãy tải về miễn phí từ trang web Adobe.

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 8001-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

  • Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Tải xuống mẫu đơn chỉ định đại diện.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Mẫu đơn này cần được gửi đến:

Kháng nghị Part D:
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax Tiêu chuẩn: 877-960-8235

Bộ phận Kháng nghị Y tế (Không phải Thuốc):
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Hoặc Gửi fax tới: 801-994-1082
Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng cáo" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị
Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

Để nộp đơn kháng nghị:

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết (PDF)(66.8 KB) hoặc gửi qua email bảo mật.

Gửi thư hoặc Mẫu đơn Yêu cầu Tái Phán Quyết tới

Kháng nghị Part D:
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax Tiêu chuẩn: 877-960-8235

Kháng nghị Part C:
Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị Y tế (Không phải Thuốc):

Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

  • Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.
  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?
Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?
Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
  • Điều trị kép
  • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
  • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
  • Sử dụng quá liều hoặc sử dụng không đủ
  • Lạm dụng hoặc sử dụng sai

Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Khiếu Nại

Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

  • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
  • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
  • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
  • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.

Khiếu Nại là gì?

Khiếu nại là phàn nàn của quý vị nếu quý vị gặp một vấn đề không liên quan đến thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ.

Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Các khiếu nại liên quan đến Part D cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Các khiếu nại liên quan đến bất kỳ Vấn đề Medicare hoặc Medicaid nào khác cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Các khiếu nại về vấn đề tiếp cận dịch vụ chăm sóc sẽ được phản hồi trong vòng 2 ngày làm việc.

Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe tiến hành giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy, chương trình sức khỏe sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi tư (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

Gọi Dịch vụ Thành viên theo số 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 giờ sáng – 8 giờ chiều, giờ địa phương, Thứ Hai đến Thứ Sáu (có thư thoại 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần). Hoặc quý vị có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

  • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
  • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
  • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
  • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
  • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
  • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
  • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
  • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
  • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

Quý vị có thể gửi khiếu nại

Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, hãy gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi
Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại tới Bộ phận Khiếu nại Part C & D:

Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

  1. Quý vị có thể gửi thư yêu cầu Khiếu Nại Nhanh tới

    Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:
    Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
    Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu xử lý nhanh theo số miễn phí 1-801-994-1349; hoặc
  3. Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Các khiếu nại liên quan đến Part D cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Các khiếu nại liên quan đến bất kỳ Vấn đề Medicare hoặc Medicaid nào khác cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải tuân theo các quy tắc nghiêm ngặt về cách họ nhận biết, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả cac kháng cáo và khiếu nại.

Kháng Cáo

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Xem quy trình Kháng cáo và Khiếu nại của chương trình của quý vị trong tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm.

Kháng Cáo là gì?
Kháng cáo là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày có thông báo quyết định ban đầu của tổ chức. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải bao trả.
  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao gồm.
  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
  • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113. : Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-866-373-1081

HOẶC

Gọi số 1-800-290-4009 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi. 

Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-866-308-6294

HOẶC

Gọi số 1-800-290-4909 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng cáo khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ.

Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến:

  • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
  • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn trương, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với mười bốn (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Khiếu Nại

Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

  • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi tên của quý vị chỉ định tên của người đại diện làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn khiếu nại của quý vị.

Khiếu Nại là gì?

Khiếu nại là một hình thức than phiền nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền không liên quan đến việc thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ.

Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị có thể gọi đến dịch vụ khách hàng để khiếu nại hoặc viết thư khiếu nại đến chương trình trong vòng sáu mươi (60) ngày kể từ ngày phát sinh khiếu nại. Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản yêu cầu của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy. chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi bốn (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

Quý vị có thể khiếu nại bằng lời nói hoặc bằng văn bản.

Quý vị có thể khiếu nại bằng cách gọi đến số Chăm sóc Khách hàng ở phía sau thẻ ID của quý vị. Đối với các khiếu nại về Thuốc Part D, quý vị có thể gọi đến số điện thoại của Bộ phận Khiếu nại Medicare Part D được liệt kê ở đằng sau thẻ ID của quý vị. Nếu chúng tôi không thể giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại, quý vị có thể gửi thư khiếu nại.

Quý vị có thể gửi thư Khiếu nại tới

Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part C của UnitedHealthcare

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-866-373-1081

HOẶC

Gọi số 1-800-290-4009 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi. 

Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Part D của UnitedHealthcare
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Số Fax/Chỉ dành cho Kháng nghị cấp tốc – 1-866-308-6294

HOẶC

Gọi số 1-800-290-4009 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

  • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
  • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
  • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
  • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
  • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
  • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
  • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
  • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
  • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

Quý vị có thể gửi khiếu nại

Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại liên quan đến Part D tới:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress,CA 90630-0016

  • Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu theo số miễn phí 1-866-308-6294.
  • Hoặc gọi 1-800-290-4009 TTY 711


8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc nếu khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

  1. 1. Quý vị có thể gửi thư yêu cầu Khiếu nại Nhanh tới Bộ phận Kháng nghị & Khiếu nại Medicare Part D tại địa chỉ PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; hoặc
  2. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu theo số miễn phí 1-866-308-6296; hoặc
  3. Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

  • Hoặc gọi 1-800-290-4009 TTY 711 8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Khiếu nại phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch, sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và sự chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, chúng tôi có thể cần tới tối đa hơn 14 ngày theo lịch (44 tổng số ngày theo lịch) để trả lời khiếu nại của quý vị.

Xem các thông tin chi tiết thêm về Bằng chứng Bảo hiểm.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “quyết định bảo hiểm" Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Nói chung, nếu quý vị mang đơn thuốc đến nhà thuốc và nhà thuốc cho quý vị biết đơn thuốc không được chương trình của quý vị chi trả, thì đó không phải là quyết định bảo hiểm. Quý vị cần gọi hoặc viết thư cho chúng tôi để yêu cầu một quyết định chính thức về bảo hiểm.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm bao trả có thể có những yêu cầu hoặc giới hạn thêm nhằm giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và chi phí hợp lý. Nếu có hạn chế về thuốc của quý vị, điều này thường có nghĩa là quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) sẽ phải sử dụng quy trình quyết định bảo hiểm và yêu cầu chúng tôi tạo ra một ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không gỡ bỏ các hạn chế của quý vị.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, hãy truy cập mục Xem chương trình và giá cả rồi nhập mã ZIP của quý vị. Chọn một trong các chương trình có sẵn trong khu vực của quý vị và xem chi tiết của chương trình đó. Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu quý vị cần trong phần Tài nguyên hữu ích.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình sẽ chỉ chi trả một số lượng nhất định loại thuốc này, hoặc một tổng số cho một danh mục thuốc (ví dụ như opiod), cho một lần đồng thanh toán hoặc trong một số ngày nhất định. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên. Quý vị không thể yêu cầu một ngoại lệ cho khoản đồng thanh toán hoặc khoản đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị phải trả cho chi phí thuốc.

Ngoại lệ về Chia sẻ chi phí

  • Nếu thuốc của quý vị nằm trong mức chia sẻ chi phí mà quý vị cho là quá cao, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về mức chia sẻ chi phí để quý vị phải chi trả ít hơn.
  • Thuốc nằm trong một số mức chia sẻ chi phí của chúng tôi sẽ không đủ điều kiện cho loại ngoại lệ này. Ví dụ: nếu chúng tôi cấp yêu cầu của quý vị để chi trả cho một loại thuốc không có trong Danh mục thuốc của chương trình, chúng tôi không thể hạ thấp số tiền chia sẻ chi phí cho loại thuốc đó. Ngoài ra:
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các loại thuốc thuộc Cấp đặc biệt được ưu tiên.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc nhãn hiệu ở mức chia sẻ cao hơn nếu quý vị yêu cầu một ngoại lệ để giảm xuống mức chỉ bằng với thuốc gốc.
    • Các ngoại lệ về mức chia sẻ không áp dụng cho các thuốc sinh học (tiêm) nếu quý vị yêu cầu ngoại lệ giảm xuống mức của các thuốc không chứa thuốc sinh học (tiêm) khác.
    • Các ngoại lệ về mức thuốc chỉ có thể áp dụng nếu có các lựa chọn thay thế ở các mức thấp hơn được sử dụng để điều trị cùng một tình trạng bệnh tương tự như thuốc của quý vị.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Một ngoại lệ là một loại quyết định bảo hiểm. Tương tự như các loại quyết định bảo hiểm khác, nếu chúng tôi từ chối yêu cầu ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Làm cách nào để yêu cầu một xác định bảo hiểm (bao gồm các ngoại lệ về quyền lợi)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Nếu quý vị là đã là thành viên của chương trình từ trước, quý vị có thể nhận thấy rằng danh mục dược phẩm quý vị đang sử dụng hiện tại không nằm trong danh mục 2019 hoặc việc chia sẻ chi phí hoặc bảo hiểm của các loại thuốc này bị giới hạn trong năm tới. Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 1-800-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị và Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Nhấp chuột ở đây để tìm kiếm và tải về mẫu Chỉ Định Đại Diện CMS.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Tài liệu này phải được gửi đến UnitedHealthcare, P.O. Box 61036 Cypress, CA 90630-9998. Hoặc quý vị có thể gửi fax đến UnitedHealthcare Medicare Plans – theo số AOR miễn phí 1-800-527-0531. Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng nghị" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

Để nộp đơn kháng nghị:

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết (PDF)(66.8 KB) hoặc gửi qua email bảo mật.
    • Gửi thư hoặc Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết(PDF)(66.8 KB) tới Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233 8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9
  • Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.

Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại về Part C và Part D tới:  

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax/Cấp tốc 1-501-262-7072

HOẶC

Gọi số: 1-800-290-4009 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Quý vị có thể gửi thư khiếu nại trực tiếp cho chúng tôi.

Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Fax Cấp tốc - 1-501-262-7072 HOẶC
Gọi: 1-800-290-4009 TTY 711
8 giờ sáng-8 giờ tối: 7 Ngày, Tháng 10 - Tháng 3; Thứ 2 - Thứ 6 Tháng 4 - Tháng 9

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch kể từ khi nhận được yêu cầu kháng nghị trước khi phục vụ hoặc trong vòng 14 ngày đối với yêu cầu bồi hoàn. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7/14 ngày theo lịch thì yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcar cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Giới hạn Tương Đương Milligram Morphin (MME)
  • Giới hạn ngày sử dụng Opioid (7 ngày sử dụng)
  • Giới hạn liều điều trị
  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
    • Điều trị kép
    • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
    • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
    • Sử dụng không đủ

Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Chương trình sức khỏe của quý vị phải tuân thủ các quy tắc nghiêm ngặt về cách thức nhận dạng, theo dõi, giải quyết và báo cáo tất cả các kháng nghị và khiếu nại.

Yêu cầu Cho Phép Trước, Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Phán Quyết Bảo Hiểm Medicare Part D

Yêu Cầu Cho Phép Trước /Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ

Danh sách mẫu đơn yêu cầu cho phép trước Medicare Part D

Thuốc Kê Toa - Không được Medicare Part D Bao Trả

Phần lớn loại thuốc được kê toa của quý vị sẽ được Medicare Part D bao trả, tuy nhiên có một số loại thuốc sẽ không được bao trả bởi Medicare Part D, thay vào đó chúng sẽ được UnitedHealthcare® Connected™ bao trả. Bạn có thể xem Danh sách Các Thuốc Được Bao Trả trong chương trình của quý vị trên trang web của chúng tôi www.myuhc.com/communityplan. Các loại thuốc có đánh dấu sao sẽ không được bao trả bởi Medicare Part D mà sẽ được UnitedHealthcare® Connected™ bao trả (Chương trình Medicare-Medicaid). Quý vị không có bất kỳ quyền lợi đồng thanh toán nào cho các loại thuốc không thuộc Part D được chương trình của quý vị bao trả.

Vui lòng lưu ý rằng danh sách thuốc của chúng tôi yêu cầu phải được cho phép trước, danh mục thuốc ngoại lệ hoặc cần phán quyết bảo hiểm có thể thay đổi

Gửi một yêu cầu Cho Phép Trước Hiệu Thuốc. Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Yêu cầu Phán quyết Bảo hiểm với OptumRx.

Gửi một Yêu cầu điện tử Cho Phép Trước Hiệu Thuốc, Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Phán Quyết Bảo Hiểm tới OptumRx.

Phán quyết Bảo hiểm, Quyết định Bảo hiểm và Kháng nghị

Kháng Cáo

Ai có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe Medicare Advantage về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị và Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Kháng Cáo là gì?

Kháng nghị là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo trong vòng chín mươi (90) ngày theo lịch kể từ ngày có thông báo quyết định bảo hiểm ban đầu. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

  • chương trình sức khỏe của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe của quý vị phải bao trả.
  • chương trình sức khỏe của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao trả.
  • chương trình sức khỏe của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng giảm hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
  • Nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

Lưu ý: Thời hạn chín mươi (90) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn chín mươi (90) ngày.

Nếu quý vị kháng nghị vì quý vị được thông báo một dịch vụ đang sử dụng của quý vị sẽ bị cắt giảm hoặc ngừng phục vụ, quý vị sẽ có khoảng thời gian ngắn hơn để gửi đơn kháng nghị nếu quý vị muốn chúng tôi tiếp tục bao trả dịch vụ đó trong quá trình tiến hành kháng nghị. Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo Cẩm nang Thành viên của quý vị.

Trong hầu hết trường hợp, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Chương trình Sức khỏe. Tuy nhiên, nếu vấn đề của quý vị liên quan đến một dịch vụ hoặc vật phẩm được bao trả chủ yếu bởi Medicaid hoặc cả Medicare lẫn Medicaid, quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điều Trần Tiểu Bang thông qua Văn phòng Điều Trần.

Để yêu cầu một Phiên Điều Trần, quý vị phải đâm đơn yêu cầu trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi nhận được thông báo về các quyền Điều trần của quý vị. Thời gian 90 ngày theo lịch bắt đầu vào ngày sau ngày gửi thư trên thông báo. Nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc chậm trễ, Văn phòng Điều Trần có thể gia hạn thêm thời gian cho quý vị.

Để biết thêm chi tiết về Phiên Điều Trần, vui lòng tham khảo Cẩm nang Thành viên của quý vị.

Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

Quý vị có thể nộp đơn kháng nghị bằng cách gọi cho chúng tôi theo số 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai đến Thứ Sáu (có thư thoại 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần), viết thư trực tiếp cho chúng tôi, gọi cho chúng tôi hoặc gửi mẫu đơn điện tử.

Tôi có thể thực hiện một Kháng nghị như thế nào?
Để thực hiện kháng nghị của mình, quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác, hoặc người đại diện của quý vị phải liên hệ với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai - Thứ Sáu.

Quý vị có thể gửi yêu cầu tới địa chỉ sau:

Kháng nghị Part D:
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax Tiêu chuẩn: 877-960-8235

Kháng nghị Part C:

Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng nghị khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (phán quyết của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ.

Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến:

  • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
  • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn trương, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với mười bốn (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và đâm đơn kháng nghị dành cho các vấn đề liên quan đến các quyền lợi của quý bị và việc bao trả cho các loại thuốc kê toa, bao gồm các vấn đề liên quan đến thanh toán. Đây là quy trình quý vị sử dụng cho các vấn đề liên quan đến việc bao trả một loại thuốc và cách thức bao trả của loại thuốc đó.

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “phán quyết bao trả", hoặc hiểu đơn giản là một “quyết định bao trả.” Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng. Một số loại thuốc có thể cần yêu cầu một phán quyết bảo hiểm để xác minh liệu thuốc có được bao trả bởi chương trình Medicare Part D hay không. Quy trình phán quyết bảo hiểm cho phép quý vị và người kê toa cho quý vị có thể yêu cầu bảo hiểm thuốc với những yêu cầu thêm hoặc yêu cầu các ngoại lệ khác không có trong quyền lợi của quý vị.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, truy cập Trang Tìm Kiếm ‘Tìm Thuốc’ và tải xuống danh mục chương trình bảo hiểm của quý vị.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình bảo hiểm sẽ chỉ bao trả một số lượng nhất định đối với loại thuốc này cho một lần đồng thanh toán hoặc cho một số ngày nhất đinh. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

LƯU Ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên.

Ngoại lệ về Cấp thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình cung cấp mức bao trả cao hơn cho thuốc của quý vị. Nếu thuốc của quý vị thuộc cấp không được ưu tiên, quý vị có thể yêu cầu chương trình chi trả với mức chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp được ưu tiên. Điều này có thể giúp quý vị giảm bớt chi phí thanh toán thuốc của quý vị. Vui lòng lưu ý, nếu chúng tôi chấp nhận yêu cầu của quý vị để bao trả cho một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc của chương trình, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp mức bao trả cao hơn cho loại thuốc này.

Lưu ý: Các ngoại lệ về cấp không áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp đặc biệt.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Làm cách nào để yêu cầu một xác định bảo hiểm (bao gồm các ngoại lệ về quyền lợi)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Quý vị vẫn tiếp tục là thành viên của chương trình và quý vị có thể thấy rằng một loại thuốc trong danh mục mà quý vị hiện đang uống không có trong 2018 danh mục thuốc hoặc phần chia sẻ chi phí hoặc chi trả cho thuốc đó bị giới hạn trong năm sau.
Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong phạm vi bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể lấy thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Đối với phán quyết bảo hiểm Part C và Part D

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare Connected® theo số 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai - Thứ Sáu

Về quyết định bảo hiểm Part C:

Gửi thư đến địa chỉ: UnitedHealthcare Community Plan of Texas,
14141 Southwest Freeway
Suite 800
Sugar Land, TX 77478

Fax: 1-877-950-6885

Về quyết định bảo hiểm Part D:

Gửi thư đến địa chỉ: Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng Nghị Tiêu Chuẩn Medicaid Texas/Part D
PO Box 6103
Cypress, CA 90630-9998

Fax: 1-877-960-8235

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập vào www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax đến số miễn phí 8001-527-0531 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc 1-800-853-3844 dành cho yêu cầu Cho Phép Trước Đặc Biệt. Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

• Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này. Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Tải xuống mẫu đơn chỉ định đại diện.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Mẫu đơn này cần được gửi đến

Kháng nghị Part D:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax Tiêu chuẩn: 877-960-8235

Kháng nghị Part C:

Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng cáo" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định bao trả bất lợi mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

Để nộp đơn kháng nghị:

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết hoặc gửi qua email bảo mật.

Kháng nghị Part D:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Kháng nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax Tiêu chuẩn: 877-960-8235

Kháng nghị Part C:

Gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:
Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082

Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày từ chối yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn 60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
  • Điều trị kép
  • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
  • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
  • Sử dụng quá liều hoặc sử dụng không đủ
  • Lạm dụng hoặc sử dụng sai

Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Khiếu Nại

Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

  • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.

Khiếu Nại là gì?

Khiếu nại là phàn nàn của quý vị nếu quý vị gặp một vấn đề không liên quan đến thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ.

Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Các khiếu nại liên quan đến Part D cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Các khiếu nại liên quan đến bất kỳ Vấn đề Medicare hoặc Medicaid nào khác cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Các khiếu nại về vấn đề tiếp cận dịch vụ chăm sóc sẽ được phản hồi trong vòng 2 ngày làm việc.

Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe tiến hành giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy, chương trình sức khỏe sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi tư (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

Gọi Dịch vụ Thành viên theo số 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai đến Thứ Sáu (có thư thoại 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần).  

Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

  • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
  • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
  • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
  • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
  • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
  • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
  • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
  • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
  • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

Nếu quý vị gặp phải bất kỳ vấn đề nào trong số những vấn đề này và muốn khiếu nại, thì hãy "gửi khiếu nại".

Quý vị có thể gửi khiếu nại

Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, hãy gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại Medicare Part D (để khiếu nại về thuốc trong Medicare Part D) được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại tới Bộ phận Khiếu nại Part C & D:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Hoặc
Fax Cấp tốc: 801-994-1349
Fax Tiêu chuẩn: 801-994-1082.

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

  1. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu xử lý nhanh theo số miễn phí 1-801-994-1349; hoặc
    Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc.

Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Các khiếu nại liên quan đến Part D cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Các khiếu nại liên quan đến bất kỳ Vấn đề Medicare hoặc Medicaid nào khác cần phải được thực hiện trong vòng 90 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

  • Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Nếu chương trình sức khỏe của quý vị không được liệt kê phía dưới, vui lòng tham khảo Quy trình Kháng nghị & Khiếu nại Chung của UnitedHealthcare Dual Complete® dưới đây.

Quy trình Kháng nghị & Khiếu nại Chung của UnitedHealthcare Dual Complete®

Chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải tuân theo các quy tắc nghiêm ngặt về cách thức xác định, theo dõi,

Yêu Cầu Cho Phép Trước /Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ

Danh sách mẫu đơn yêu cầu cho phép trước Medicare Part D

Thuốc Kê Toa - Không được Medicare Part D Bao Trả

Phần lớn loại thuốc được kê toa của quý vị sẽ được Medicare Part D bao trả, tuy nhiên có một số loại thuốc sẽ không được bao trả bởi Medicare Part D, thay vào đó chúng sẽ được UnitedHealthcare Community Plans bao trả. Quý vị có thể xem Danh sách Các Thuốc Được Bao Trả trong chương trình của quý vị trên trang web của chúng tôi www.myuhc.com/communityplan. Các loại thuốc có đánh dấu sao sẽ không được bao trả bởi Medicare Part D mà sẽ được UnitedHealthcare Community Plans bao trả. Quý vị không có bất kỳ quyền lợi đồng thanh toán nào cho các loại thuốc không thuộc Part D được chương trình của quý vị bao trả.

Vui lòng lưu ý danh sách thuốc cần yêu cầu cho phép trước, danh mục thuốc ngoại lệ hoặc phán quyết bảo hiểm có thể thay đổi, vì vậy điều quan trọng là quý vị và/hoặc nhà cung cấp của quý vị cần kiểm tra thông tin khi quý vị cần lấy/lấy lại một loại thuốc.

Gửi một yêu cầu Cho Phép Trước Hiệu Thuốc. Danh mục thuốc Ngoại lệ hoặc Yêu cầu Phán quyết Bảo hiểm với OptumRx
Gửi một Yêu cầu điện tử Cho Phép Trước Hiệu Thuốc, Danh Mục Thuốc Ngoại Lệ hoặc Phán Quyết Bảo Hiểm tới OptumRx.

Kháng nghị, Phán quyết Bảo hiểm và Khiếu nại

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo

Ai có thể nộp đơn Kháng Cáo?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn kháng cáo:

  • Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn kháng cáo cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn kháng cáo cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu kháng nghị với chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn kháng cáo của quý vị.
    • Nhấp chuột ở đây để tìm kiếm và tải về mẫu Chỉ Định Đại Diện CMS.
    • Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về Tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Kháng Cáo là gì?

Kháng cáo là một loại hình khiếu nại mà quý vị thực hiện khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định) đã được đưa ra về một dịch vụ, hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị thanh toán hay sẽ thanh toán cho một dịch vụ hoặc số tiền mà quý vị phải thanh toán cho một dịch vụ.

Khi nào có thể nộp đơn Kháng Cáo?
Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo trong vòng sáu mươi (60) ngày theo lịch kể từ ngày có thông báo quyết định bảo hiểm ban đầu. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn kháng cáo vì bất kỳ lý do nào sau đây:

  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị từ chối bảo hiểm hay thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị phải bao trả.
  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị mà quý vị cho rằng lẽ ra phải được bao gồm.
  • chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị hoặc một trong những Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng từ chối hoặc cắt bớt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được.
  • nếu quý vị cho rằng chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị ngưng bảo hiểm của quý vị quá sớm.

Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

Có thể nộp đơn Kháng Cáo ở đâu?

Quý vị có thể nộp đơn kháng nghị bằng cách viết thư trực tiếp cho chúng tôi, gọi cho chúng tôi hoặc gửi mẫu đơn điện tử.

Tôi có thể thực hiện một Kiến nghị như thế nào?

Để thực hiện kháng nghị của mình, quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác, hoặc người đại diện của quý vị phải liên hệ với chúng tôi.

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần.

Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi có cung cấp dịch vụ dịch thuật miễn phí cho những khách hàng không nói Tiếng Anh.

Quý vị có thể gửi yêu cầu tới Part C theo địa chỉ sau:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kiến nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
Fax: Fax Cấp tốc 1-888-517-7113 1-866-373-1081
8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần

Đối với Kháng nghị Part C Cấp tốc: Quý vị, người kê toa của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị cần liên hệ với chúng tôi qua số 1-877-262-9203 TTY 711, hoặc gửi fax cấp tốc tới địa chỉ Fax Cấp tốc: 1-866-373-1081, TTY 711, 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần. Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu.

Quý vị có thể gửi yêu cầu tới Part D theo địa chỉ sau:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kiến nghị Tiêu chuẩn Part D
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
Fax: Fax Cấp tốc 1-866-308-6294 1-866-308-6296
Hoặc quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-888-867-5511TTY 711.
Làm việc từ 8 sáng – 8 tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần

Tại sao nộp đơn Kháng Cáo?

Quý vị có thể sử dụng thủ tục kháng cáo khi quý vị muốn được xem xét lại một quyết định (xác định của tổ chức) đã được đưa ra về một dịch vụ hay một khoản thanh toán mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị đã thanh toán cho một dịch vụ.

Quyết Định Nhanh/Giải Quyết Kháng Cáo

Quý vị có quyền yêu cầu và nhận được quyết định giải quyết có ảnh hưởng đến việc điều trị y tế của quý vị trong những tình huống "Nhạy Cảm Thời Gian". Tình huống nhạy cảm thời gian là một tình huống mà nếu đợi có quyết định trong thời hạn của quy trình quyết định chuẩn thì có thể sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến:

  • tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị, hoặc
  • khả năng phục hồi lại chức năng tối đa của quý vị.

Nếu căn cứ tiêu chuẩn y tế mà chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính của quý vị quyết định rằng tình huống của quý vị là Khẩn Cấp hoặc nếu có bất kỳ bác sĩ nào gọi điện hoặc viết chỉ định hỗ trợ yêu cầu đánh giá khẩn trương, thì chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ đưa ra quyết định sớm nhất có thể, nhưng không quá bảy mươi hai (72) giờ cộng với (14) ngày theo lịch, nếu có gia hạn, sau khi nhận được yêu cầu.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Phán quyết Bảo hiểm

Yêu cầu phán quyết bảo hiểm (quyết định bảo hiểm)

Quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và đâm đơn kháng nghị dành cho các vấn đề liên quan đến các quyền lợi của quý bị và việc bao trả cho các loại thuốc kê toa, bao gồm các vấn đề liên quan đến thanh toán. Đây là quy trình quý vị sử dụng cho các vấn đề liên quan đến việc bao trả một loại thuốc và cách thức bao trả của loại thuốc đó.

Quyết định bảo hiểm đầu tiên về các loại thuốc Part D của quý vị được gọi là một “phán quyết bao trả", hoặc hiểu đơn giản là một “quyết định bao trả.” Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi đưa ra quyết định bảo hiểm cho quý vị vào bất cứ thời điểm nào khi chúng tôi quyết định phạm vi bảo hiểm cho quý vị và số tiền chúng tôi chi trả. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể quyết định một loại thuốc không được bảo hiểm hoặc quý vị không còn được Medicare bảo hiểm cho loại thuốc đó nữa. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bảo hiểm này, quý vị có thể kháng cáo.

Yêu cầu và hạn chế về thuốc

Đối với một số loại thuốc kê toa nhất định, các quy tắc đặc biệt sẽ hạn chế cách thức và thời điểm chương trình chi trả. Một đội ngũ bác sĩ và dược sĩ đã phát triển các quy tắc này để giúp thành viên của chúng tôi sử dụng thuốc hiệu quả nhất. Những quy tắc đặc biệt này cũng giúp kiểm soát chi phí thuốc nói chung, giúp bảo hiểm thuốc của quý vị có giá phải chăng hơn. Một số loại thuốc được bảo hiểm có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung giúp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và giá cả phải chăng. Một số loại thuốc có thể cần yêu cầu một phán quyết bảo hiểm để xác minh liệu thuốc có được bao trả bởi chương trình Medicare Part D hay không. Quy trình phán quyết bảo hiểm cho phép quý vị và người kê toa cho quý vị có thể yêu cầu bảo hiểm thuốc với những yêu cầu thêm hoặc yêu cầu các ngoại lệ khác không có trong quyền lợi của quý vị.

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của quý vị có bất kỳ yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung nào không bằng cách tìm các chữ viết tắt bên cạnh tên thuốc trong danh sách thuốc của chương trình. Để tìm danh sách thuốc của chương trình, sử dụng công cụ ‘Tìm Thuốc’ và tải xuống Danh mục thuốc của chương trình bảo hiểm của quý vị.

Một số loại thuốc được bảo hiểm bởi chương trình Medicare Phần D có "quyền truy cập hạn chế" tại các nhà thuốc trong mạng lưới vì:

  • FDA cho biết thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một số cơ sở hoặc một số bác sĩ nhất định.
  • Những loại thuốc này có thể cần phải xử lý thêm, phối hợp nhà cung cấp hoặc giáo dục bệnh nhân vì vậy không thể thực hiện được tại nhà thuốc trong mạng lưới

Yêu cầu và giới hạn áp dụng cho cả dịch vụ bán lẻ và dịch vụ gửi thuốc qua bưu điện. Điều này có thể bao gồm:

Số Cho Phép Trước (PA)

Chương trình yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là chương trình cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng cách cho tình trạng y tế được bảo hiểm bởi Medicare. Nếu quý vị không được chấp thuận, chương trình có thể không chi trả cho chi phí thuốc.

Giới hạn Số lượng (QL)

Chương trình bảo hiểm sẽ chỉ bao trả một số lượng nhất định đối với loại thuốc này cho một lần đồng thanh toán hoặc cho một số ngày nhất đinh. Những giới hạn này có thể được áp dụng để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Nếu bác sĩ của quý vị kê toa nhiều hơn số tiền này hoặc cho rằng giới hạn không phù hợp với tình huống của quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả số lượng bổ sung.

Trị liệu theo bước (ST)

Có những loại thuốc hiệu quả, chi phí thấp để điều trị cùng một tình trạng bệnh như loại thuốc này. Quý vị có thể được yêu cầu thử một hoặc nhiều loại thuốc khác trước khi chương trình chi trả cho thuốc của quý vị. Nếu quý vị đã thử các loại thuốc khác hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng chúng không phù hợp với quý vị, quý vị và bác sĩ có thể yêu cầu chương trình chi trả cho loại thuốc này.

Xác định Bảo hiểm Medicare Part B hay Medicare Part D (B/D)

Tùy thuộc vào cách sử dụng thuốc này, thuốc có thể được bảo hiểm bởi Medicare Part B (bác sĩ và cơ sở chăm sóc sức khỏe ngoại trú) hoặc Medicare Part D (thuốc theo toa). Bác sĩ của quý vị có thể cần phải cung cấp cho chương trình thêm thông tin về cách sử dụng loại thuốc này để đảm bảo thuốc được Medicare chi trả chính xác.

Lưu ý: Nếu quý vị không được chương trình chi trả cho một loại thuốc có yêu cầu hoặc giới hạn trước khi sử dụng, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

NGOÀI RA, QUÝ VỊ CÓ THỂ YÊU CẦU CHƯƠNG TRÌNH THIẾT LẬP CÁC NGOẠI LỆ NGOÀI NHỮNG QUY TẮC BẢO HIỂM CỦA CHƯƠNG TRÌNH

Quý vị có thể yêu cầu chương trình thiết lập một ngoại lệ về các quy tắc bảo hiểm. Có một số loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chương trình thực hiện.

Ngoại lệ về Danh mục thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc của chương trình (danh mục thuốc). Nếu danh mục thuốc ngoại lệ được chấp thuận, chúng tôi sẽ áp dụng mức đồng thanh toán cho thuốc thương hiệu không được ưu tiên.

Ngoại lệ về Cấp thuốc

  • Quý vị có thể yêu cầu chương trình cung cấp mức bao trả cao hơn cho thuốc của quý vị. Nếu thuốc của quý vị thuộc cấp không được ưu tiên, quý vị có thể yêu cầu chương trình chi trả với mức chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp được ưu tiên. Điều này có thể giúp quý vị giảm bớt chi phí thanh toán thuốc của quý vị. Vui lòng lưu ý, nếu chúng tôi chấp nhận yêu cầu của quý vị để bao trả cho một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc của chương trình, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp mức bao trả cao hơn cho loại thuốc này.

Lưu ý: Các ngoại lệ về cấp không áp dụng cho các loại thuốc thuộc cấp đặc biệt.

Nhìn chung, chương trình sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu của quý vị cho trường hợp ngoại lệ nếu như các loại thuốc thay thế này có trong danh mục của chương trình, thuốc ở cấp thấp hơn hoặc giới hạn sử dụng thêm có thể sẽ không đem lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh lý của quý vị và/hoặc có thể gây ra các tác động y khoa bất lợi.

Cách yêu cầu một phán quyết bảo hiểm
(bao gồm các lợi ích ngoại lệ)

Gọi tới số Dịch vụ khách hàng của UnitedHealthcare để yêu cầu một xác định bảo hiểm (quyết định bảo hiểm). Khi yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc mức thuốc hoặc yêu cầu chương trình chi trả thêm lượng thuốc với giới hạn số lượng hoặc yêu cầu chương trình từ bỏ yêu cầu trị liệu từng bước, cần có tuyên bố từ bác sĩ để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Thông thường, quyết định bảo hiểm sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ (nếu cần thiết).

Quý vị có thể yêu cầu thực hiện cấp tốc (nhanh) quyết định bảo hiểm nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi tới 72 giờ để có được quyết định. Nếu yêu cầu giải quyết của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định không muộn hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ của bác sĩ kê toa.

Nếu quý vị là đã là thành viên của chương trình từ trước, quý vị có thể nhận thấy rằng danh mục dược phẩm quý vị đang sử dụng hiện tại không nằm trong danh mục 2019 hoặc việc chia sẻ chi phí hoặc bảo hiểm của các loại thuốc này bị giới hạn trong năm tới. Nếu quý vị bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về bảo hiểm thuốc, quý vị có thể:

  • Làm việc với bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa) và yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ để chi trả chi phí thuốc. Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, quý vị có thể lấy thuốc vào đầu năm của chương trình mới.
  • Tìm một loại thuốc khác được chúng tôi chi trả. Quý vị có thể gọi đến Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu một danh sách các loại thuốc được bao trả mà cùng điều trị một tình trạng bệnh lý. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ của mình về danh sách này, họ có thể cho quý vị biết loại thuốc nào có thể phù hợp với quý vị.

Trong một vài tình huống, chúng tôi sẽ bao trả việc lấy thuốc từ nguồn cung tạm thời và chỉ một lần. Trong khoảng thời gian quý vị phải lấy thuốc từ một nguồn cung tạm thời, quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định điều cần làm khi nguồn cung tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể đổi sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình tạo một ngoại lệ cho quý vị và bao trả cho loại thuốc hiện tại của quý vị. Để khởi tạo một yêu cầu phán quyết bảo hiểm, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Hãy chuẩn bị sẵn sàng những thông tin sau khi quý vị liên lạc:

  • Tên thành viên
  • Ngày sinh của thành viên
  • Số ID Thành viên Medicare Part D
  • Tên thuốc
  • Số điện thoại của bác sĩ
  • Số fax của bác sĩ (nếu có)

Quyết định Bảo hiểm cho Medical Care Part C - Thông tin Liên hệ:

Gửi thư đến địa chỉ: Bộ phận Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare (Phán quyết của Tổ chức)

P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

Gọi: 1-866-842-4968 TTY: 711
Số điện thoại miễn phí.

Giờ làm việc: 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần

Fax: 1-501-262-7072

Phán quyết Bảo hiểm cho Thuốc Kê toa Part D - Thông tin Liên hệ:

Gửi thư đến địa chỉ: Bộ phận Phán quyết Bảo hiểm UnitedHealthcare Part D
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

Gọi: 1-866-842-4968 TTY: 711
Giờ làm việc: 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần

Fax: 1-800-527-0531

Quý vị cũng có thể yêu cầu một quyết định/ngoại lệ bảo hiểm bằng cách đăng nhập www.optumrx.com và gửi một yêu cầu. Nếu quý vị là người dùng mới trên www.optumrx.com, quý vị cần đăng ký trước khi có thể truy cập công cụ yêu cầu Cho Phép Trước. Khi quý vị đã hoàn thành đăng ký, quý vị sẽ tìm thấy công cụ Cho Phép Trước ở dưới Menu Công cụ Sức khỏe. Khi yêu cầu của quý vị đã được gửi đi, chúng tôi sẽ cố gắng liên hệ với người kê toa của quý vị để xin ý kiến hỗ trợ và/hoặc thông tin lâm sàng bổ sung cần thiết để đưa ra quyết định.

Tải xuống mẫu đơn này để yêu cầu một ngoại lệ:

Để khởi tạo một yêu cầu, các nhà cung cấp có thể liên hệ với UnitedHealthcare hoặc gửi fax tới số miễn phí 1-800-527-0531 đối với Cho Phép Trước Tiêu Chuẩn hoặc gọi đến số 1-866-842-4968 (TTY 711) 8 giờ sáng - 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày trong tuần.

Quyết định của chương trình về yêu cầu ngoại lệ của quý vị sẽ được thông báo với quý vị qua điện thoại hoặc thư tín. Ngoài ra, người khởi tạo yêu cầu sẽ được thông báo qua điện thoại hoặc fax.

Để hỏi về trạng thái của một quyết định bảo hiểm, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị hoặc Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về tài liệu Chứng từ Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Lưu ý: Các thành viên chương trình hiện tại đã hoàn thành quy trình phán quyết bảo hiểm cho các loại thuốc của họ trong 2019 có thể không bị yêu cầu phải hoàn thành lại quy trình này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị?

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư giải thích lý do từ chối. Nếu một quyết định ban đầu không đáp ứng toàn bộ yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị quyết định này.

Xem Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị.

Cách chỉ định một đại diện để giúp quý vị về vấn đề phán quyết bảo hiểm hoặc thực hiện một kháng nghị.

Đại diện này có thể là một người thường trực, ví dụ như Giấy Ủy quyền, hoặc có thể là một người quý vị chỉ định để giúp quý vị trong suốt trường hợp phán quyết bảo hiểm nhất định. Tải xuống mẫu đơn chỉ định đại diện.

Cả quý vị và người quý vị chỉ định với tư cách là người đại điện được ủy quyền phải ký mẫu đơn đại diện. Mẫu đơn này cần được gửi đến:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0016

Hoặc quý vị có thể gửi mẫu đỡ qua fax tới UnitedHealthcare Medicare Plans - theo số AOR miễn phí 1-888-308-6294 Fax Cấp tốc 1-866-308-6296. Hoặc quý vị có thể gọi số 1-800-595-9532 TTY 711 8 giờ sáng - 5 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai - Thứ Sáu. Nếu như bác sĩ kê toa thay mặt quý vị gọi điện cho chúng tôi thì không yêu cầu phải có mẫu dành cho người đại diện.

Quy trình kháng nghị

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả và quý vị không hài lòng với quyết định này, quý vị có thể "kháng cáo" quyết định đó. Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định bao trả chúng tôi đã đưa ra.

Khi quý vị thực hiện kháng nghị, chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bảo hiểm đã được đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi đã tuân thủ đúng theo tất cả các điều luật chưa. Kháng nghị của quý vị sau đó sẽ được xử lý bởi những người đánh giá khác với những người đã đưa ra quyết định bất lợi ban đầu. Sau khi hoàn thành đánh giá, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Cách kháng nghị một quyết định về bao trả thuốc kê toa của quý vị

Kháng nghị Cấp 1 - Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định không chấp thuận bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra cho quý vị, cho dù chỉ một phần trong quyết định của chúng tôi không phải là điều quý vị yêu cầu. Một kháng nghị với chương trình về một loại thuốc thuộc Medicare Part D cũng được gọi là một “phán quyết lại” chương trình.

Kháng nghị Cấp 2 - Nếu chúng tôi đã xem xét kháng nghị của quý vị ở mức “Kháng nghị Cấp 1” và vẫn không đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, quý vị có quyền kháng nghị lên Đơn vị Đánh giá Độc lập (Independent Review Entity, IRE).

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đánh giá phán quyết bao trả bất lợi, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu này đến một tổ chức khác của chúng tôi không liên quan đến quá trình đưa ra phán quyết ban đầu. Điều này cho phép đảm bảo rằng chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị với một góc nhìn khách quan khác.

Để nộp đơn kháng nghị:

  • Hãy viết một bức thư mô tả kháng nghị của quý vị, và kèm theo tất cả các giấy tờ nhằm hỗ trợ quá trình nghiên cứu trường hợp của quý vị. Cung cấp tên, số nhận dạng thành viên, ngày sinh của quý vị, và loại thuốc quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng nghị bằng cách tải xuống, điền và gửi Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết hoặc gửi qua email bảo mật.
  • Gửi thư hoặc Mẫu Yêu Cầu Tái Phán Quyết tới Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại Medicare Part D tại địa chỉ:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • Hoặc quý vị có thể gửi fax đến UnitedHealthcare Medicare Plans – theo số AOR miễn phí 1-866-308-6294. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-800-595-9532 TTY 711 8 giờ sáng - 5 giờ tối, giờ địa phương, Thứ Hai - Thứ Sáu.
  • Quý vị phải gửi thư trong vòng 60 ngày kể từ ngày phán quyết bất lợi được đưa ra, hoặc trong vòng 60 ngày kể từ ngày quyết định hoàn trả bị từ chối. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn60 ngày, quý vị vẫn có thể thực hiện kháng nghị nếu quý vị cung cấp lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.
  • Lưu ý: Nếu quý vị muốn yêu cầu kháng nghị cấp tốc (nhanh), quý vị cũng có thể gọi đến UnitedHealthcare.
  • Bộ phận Kháng nghị và Khiếu nại sẽ xem xét trường hợp của quý vị và gửi thư trả lời trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ nhận được một bức thư có thông tin chi tiết về lý do từ chối bảo hiểm.
  • Thông tin về cách gửi Kháng nghị Cấp 1 có thể được tìm thấy trong thư quyết định bao trả bất lợi.

Để hỏi về trạng thái của một kháng nghị, hãy liên hệ UnitedHealthcare.

Đối tượng nào có thể nộp đơn kháng nghị của quý vị về phán quyết bảo hiểm?

Nếu quý vị đang kháng nghị một quyết định bảo hiểm về một loại thuốc thuộc Medicare Part D, quý vị, người đại diện được ủy quyền của quý vị, hoặc một bác sĩ kê toa (hoặc nhân viên văn phòng của họ) có thể gửi một yêu cầu kháng nghị tiêu chuẩn hoặc một yêu cầu kháng nghị nhanh.

Quý vị phải nộp đơn kháng nghị từ lúc nào?

Nếu quý vị nộp yêu cầu kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày được nêu trong thông báo về phán quyết ban đầu của chúng tôi. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ thời hạn.

Khi nào chúng tôi có thể đưa quyết định cho kháng nghị của quý vị?

Đối với một quyết định tiêu chuẩn về việc hoàn trả cho một loại thuốc thuộc Medicare Part D mà quý vị đã chi trả hoặc đã được nhận và đối với các yêu cầu đánh giá kháng nghị tiêu chuẩn cho các loại thuốc quý vị chưa nhận được:

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày theo lịch, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2 (Tổ chức Đánh giá Độc lập).

Đối với một quyết định nhanh về một loại thuốc Medicare Part D mà quý vị chưa nhận được.

Chúng tôi ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu kháng nghị. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ, yêu cầu của quý vị sẽ tự động chuyển thành Kháng Nghị Cấp 2.

Những bước tiếp theo nếu chương trình đưa ra quyết định “từ chối”

Nếu quý vị đã yêu cầu các loại thuốc thuộc Medicare Part D hoặc thanh toán cho các loại thuốc thuộc Medicare Part D và chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hoàn toàn với yêu cầu của quý vị khi Kháng nghị Cấp 1, quý vị có thể gửi đơn kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (Kháng nghị Cấp 2).

Nếu quý vị quyết định kháng nghị, quý vị phải gửi yêu cầu kháng nghị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập (IRE). Quyết định quý vị nhận được từ chương trình (Kháng nghị Cấp 1) sẽ hướng dẫn quý vị cách nộp đơn kháng nghị, bao gồm các đối tượng có thể nộp đơn kháng nghị và thời gian phải nộp đơn kháng nghị. Quý vị phải nộp đơn kháng nghị trong vòng 60 ngày kể từ ngày được nêu trong thư mà quý vị nhận được.

Để có tổng số khiếu nại, kháng nghị và ngoại lệ của chương trình, vui lòng liên hệ UnitedHealthcare.

Thông tin dưới đây về Lợi ích Thuốc Medicare Part D sẽ được cung cấp theo yêu cầu:

  • Thông tin về các quy trình được sử dụng để kiểm soát việc sử dụng các dịch vụ và chi tiêu.
  • Thông tin về số lượng và cách xử lý tổng thể trường hợp các kháng nghị và khiếu nại về chất lượng chăm sóc của các đối tượng đăng ký chương trình.
  • Bản tóm tắt phương pháp bồi hoàn cho các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
  • Bản mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm bản tóm tắt về báo cáo được kiểm toán gần đây nhất.

Các chính sách và quy trình bảo đảm chất lượng

Chương trình Quản lý Sử dụng/Bảo đảm Chất lượng (UM/QA) được thiết kế nhằm giúp đảm bảo việc sử dụng an toàn và phù hợp các loại thuốc kê toa được bao trả theo Medicare Part D. Chương trình này tập trung giảm thiểu các tương tác thuốc và biến cố thuốc bất lợi, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, và cung cấp các biện pháp thúc đẩy để giảm chi phí nhưng vẫn đảm bảo về mặt y tế. UnitedHealthcare cung cấp chương trình UM/QA cho các thành viên và nhà cung cấp của các thành viên mà không phải trả thêm phí.

Quản lý sử dụng

Chương trình UM/QA kết hợp các công cụ quản lý sử dụng để khuyến khích sử dụng hợp lý và hiệu quả về mặt chi phí đối với các loại thuốc kê toa thuộc Medicare Part D. Các công cụ này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn: cho phép trước, điều chỉnh lâm sàng, giới hạn số lượng và điều trị từng bước.

Bảo đảm chất lượng

Là một phần của chương trình UM/QA, tất cả đơn thuốc đều được sàng lọc bởi các hệ thống đánh giá dùng thuốc được thiết kế nhằm phát hiện và giải quyết các vấn đề lâm sàng sau:

  • Các tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng
  • Điều trị kép
  • Điều trị bằng thuốc không phù hợp hoặc không chính xác
  • Chống chỉ định thuốc đặc hiệu cho bệnh nhân
  • Sử dụng quá liều hoặc sử dụng không đủ
  • Lạm dụng hoặc sử dụng sai
  • Chương trình UM/QA giúp đảm bảo thực hiện đánh giá phương pháp trị liệu trước khi phân phối từng đơn thuốc. Những đánh giá về thuốc đồng thời này được thực hiện dưới hình thức điều chỉnh lâm sàng tại điểm bán hoặc điểm phân phối.

Ngoài ra, các đánh giá việc sử dụng thuốc trong quá khứ sẽ giúp xác định các phương pháp chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục, định kỳ dữ liệu về các khiếu nại để đánh giá các khuôn mẫu kê đơn và sử dụng thuốc có khả năng dẫn đến sử dụng không hợp lý.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Khiếu Nại

Ai có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Bất kỳ người nào sau đây đều có thể nộp đơn khiếu nại:

  • Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại.
  • Người khác có thể thay mặt quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị để nộp đơn khiếu nại cho quý vị bằng cách thực hiện theo các bước sau đây:
    • Cung cấp cho chương trình sức khỏe Medicare Advantage của quý vị tên, số Medicare của quý vị và một bản tuyên bố chỉ định một cá nhân làm người đại diện của quý vị. (Lưu ý: quý vị có thể chỉ định một bác sĩ hoặc Nhà cung cấp.) Ví dụ: "Tôi [tên của quý vị] chỉ định [tên của người đại diện] làm người đại diện của tôi trong việc yêu cầu khiếu nại từ chương trình sức khỏe Medicare Advantage của tôi về việc từ chối hay ngưng các dịch vụ y tế."
    • Quý vị phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố.
    • Người đại diện của quý vị cũng phải ký tên và đề ngày bản tuyên bố này.
    • Quý vị phải kèm theo bản tuyên bố đã ký tên này cùng với đơn khiếu nại của quý vị.

Khiếu Nại là gì?

Khiếu nại là một hình thức than phiền nếu quý vị có vấn đề hoặc than phiền không liên quan đến việc thanh toán hoặc các dịch vụ của chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị. Ví dụ như quý vị có thể nộp đơn khiếu nại: nếu quý vị có một vấn đề về những việc như chất lượng chăm sóc trong thời gian quý vị nằm viện; quý vị cho rằng quý vị được khuyến khích ra khỏi chương trình; thời gian chờ trên điện thoại, tại nhà thuốc trong mạng lưới, trong phòng đợi, hoặc trong phòng khám; đợi quá lâu để được cấp thuốc theo toa bác sĩ; cách hành xử của bác sĩ quý vị, của các dược sĩ trong mạng lưới hoặc của những người khác; không thể liên lạc với một người nào đó bằng điện thoại hoặc không thể có được thông tin mà quý vị cần; hoặc thiếu vệ sinh hoặc điều kiện trong văn phòng bác sĩ.

Khi nào có thể nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày phát sinh tình huống khiếu nại.

Lưu ý: Thời hạn sáu mươi (60) ngày có thể được gia hạn vì lý do chính đáng. Trong văn bản đề nghị của quý vị có nêu lý do tại sao quý vị không thể nộp đơn trong thời hạn sáu mươi (60) ngày.

Giải Quyết Nhanh Khiếu Nại

Quý vị có quyền yêu cầu giải quyết nhanh khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage kéo dài thời gian giải quyết yêu cầu của quý vị về quyết định hoặc xem xét lại của tổ chức, hoặc quyết định của chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ giải quyết nhanh yêu cầu của quý vị như là yêu cầu tiêu chuẩn. Trong những trường hợp như vậy. chương trình sức khỏe Medicare Advantage sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng hai mươi bốn (24) giờ kể từ khi nhận được khiếu nại.

Có thể nộp đơn Khiếu Nại ở đâu?

Quý vị có thể khiếu nại bằng cách gửi thư trực tiếp cho chúng tôi.

Tại sao lại nộp đơn Khiếu Nại?

Quý vị nên sử dụng thủ tục khiếu nại khi quý vị có bất kỳ loại phàn nàn nào (ngoài kháng cáo) với chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc Nhà Cung Cấp Y Tế Ký Kết Hợp Đồng của quý vị, nhất là nếu những phàn nàn như vậy là do tin tức sai, hiểu lầm hoặc thiếu thông tin.

Khiếu nại, Phán quyết Bảo hiểm và Kháng nghị

Nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) về bảo hiểm toa thuốc của quý vị

Khiếu nại là một phàn nàn khác với những phàn nàn liên quan đến yêu cầu xác định bảo hiểm. Quá trình khiếu nại chỉ được sử dụng cho một số vấn đề nhất định. Bao gồm các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi và dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được. Khiếu nại không liên quan đến các vấn đề về phê duyệt hoặc thanh toán cho các loại thuốc Medicare Phần D.

Một số loại vấn đề có thể khiến phát sinh khiếu nại bao gồm:

  • Các vấn đề về dịch vụ mà quý vị nhận được từ Dịch vụ Khách hàng.
  • Nếu quý vị cảm thấy quý vị đang được khuyến khích rời khỏi (hủy đăng ký) chương trình bảo hiểm.
  • Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về từ chối yêu cầu quyết định “nhanh” hoặc kháng nghị “nhanh”.
  • Chúng tôi không đưa ra quyết định trong khung thời gian theo yêu cầu.
  • Chúng tôi không thông báo cho quý vị những thông tin cần thiết.
  • Quý vị tin rằng các thông báo của chúng tôi và các tài liệu bằng văn bản khác gây khó hiểu.
  • Quý vị phải chờ đợi quá lâu để được nhận toa thuốc.
  • Hành vi thô lỗ của dược sĩ hoặc nhân viên trong mạng lưới.
  • Chúng tôi không chuyển trường hợp của quý vị tới Tổ chức Đánh giá Độc lập nếu chúng tôi không đưa ra quyết định đúng hạn.

Quý vị có thể gửi khiếu nại

Quý vị hoặc người khác do quý vị chỉ định có thể gửi khiếu nại. Người mà quý vị chỉ định sẽ là “người đại diện” của quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, người biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án ủy quyền hoặc theo luật pháp Nhà nước để hành động thay mặt quý vị.

Nếu quý vị muốn một người khác hành động thay mặt quý vị mà cá nhân này chưa được Tòa án ủy quyền hoặc được cho phép theo luật Tiểu bang, quý vị và cá nhân này phải ký và đề ngày tuyên bố cho phép cá nhân này được phép làm người đại diện của quý vị. Để tìm hiểu về cách chỉ định người đại diện của quý vị, gọi đến Dịch vụ Khách hàng UnitedHealthcare®.

Gửi khiếu nại về chương trình của chúng tôi

Quy trình khiếu nại khác với quy trình đưa ra quyết định bảo hiểm và kháng cáo. Nếu quý vị có khiếu nại, quý vị và người đại diện của quý bị có thể gọi đến số điện thoại Khiếu nại được ghi ở mặt sau thẻ ID thành viên của quý vị. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết khiếu nại của quý vị qua điện thoại.

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương, 7 ngày một tuần.

Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi có cung cấp dịch vụ dịch thuật miễn phí cho những khách hàng không nói Tiếng Anh.

Nếu quý vị không muốn gọi điện (hoặc quý vị đã gọi điện và không hài lòng), quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi.

Gửi thư yêu cầu khiếu nại tới Bộ phận Khiếu nại Part C & D:

Chương Trình Cộng Đồng UnitedHealthcare
Attn: Bộ phận Khiếu nại và Kháng nghị
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

Hoặc

Fax Cấp tốc: 1-866-308-6296
Fax Tiêu chuẩn: 1-866-308-6294

Nếu quý vị yêu cầu một phản hồi bằng văn bản, hãy gửi thư khiếu nại, hoặc nếu khiếu nại của quý vị liên quan đến chất lượng chăm sóc, chúng tôi sẽ viết thư phản hồi.

Nếu quý vị khiếu nại vì chúng tôi đã từ chối yêu cầu “quyết định bảo hiểm nhanh” hoặc “kháng nghị nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động chuyển khiếu nại của quý vị thành khiếu nại “nhanh”. Nếu quý vị có một khiếu nại “nhanh”, điều này có nghĩa là chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

1. Quý vị có thể gửi thư yêu cầu Khiếu nại Nhanh tới Bộ phận Kháng nghị & Khiếu nại Medicare Part D tại địa chỉ:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. Quý vị cũng có thể gửi fax thư yêu cầu theo số miễn phí 1-866-308-6296; hoặc

3. Quý vị có thể liên hệ với UnitedHealthcare để gửi Khiếu nại cấp tốc. Vui lòng đảm bảo bao gồm các từ “nhanh”, “cấp tốc” hoặc “xem xét trong vòng 24 giờ” trên yêu cầu của quý vị.

Bất kể quý vị gọi điện hay viết thư, quý vị nên liên hệ với Dịch vụ khách hàng ngay lập tức. Khiếu nại phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch, sau khi quý vị gặp vấn đề muốn khiếu nại. Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi trả lời nhanh chóng, chúng tôi sẽ thực hiện ngay. Hầu hết các khiếu nại sẽ được trả lời trong 30 ngày theo lịch.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và sự chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của quý vị hoặc nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, chúng tôi có thể cần tới tối đa hơn 14 ngày theo lịch (44 tổng số ngày theo lịch) để trả lời khiếu nại của quý vị. Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả khiếu nại của quý vị hoặc không chịu trách nhiệm về vấn đề quý vị đang khiếu nại, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết. Phần trả lời của chúng tôi sẽ bao gồm cả lý do cho câu trả lời này. Chúng tôi phải trả lời cho dù chúng tôi có đồng ý với khiếu nại hay không.

  • Vui lòng tham khảo quy trình Kháng nghị và Khiếu nại tại Chương 9: Những điều cần làm nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (các quyết định bảo hiểm, kháng nghị, khiếu nại) về tài liệu Bằng chứng Bảo hiểm hoặc cẩm nang thành viên của chương trình của quý vị.

Mẫu Khiếu Nại Medicare

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software