Thông tin và Biểu mẫu Chương trình

Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Kép (DSNP)

Biểu mẫu để chuyển nhượng và khấu trừ.

Biểu mẫu Chuyển Tiền Điện tử

Biểu mẫu Khấu trừ Lệ phí Bảo hiểm

Biểu mẫu yêu cầu chúng tôi thanh toán hoàn lại cho quý vị.

Biểu mẫu Yêu cầu Bồi hoàn cho Thuốc

Biểu mẫu Yêu cầu Bồi hoàn Chi phí Y tế

Mẫu Cho phép và Chỉ định.

Cho phép Chia sẻ Thông tin Cá nhân

Chỉ định Người đại diện

Nombramiento de un Representante

Chỉ định Người đại diện (Bản PDF có thể sửa được)

Mẫu Bao trả và Ủy quyền về Thuốc và Phần D.

Mẫu Yêu cầu Quyết định về Bao trả Medicare Phần D

Mẫu Yêu cầu Cho phép Trước về Thuốc

Mẫu Yêu cầu Tái Quyết định về Thuốc kê toa

Các nguồn tài liệu bổ sung để quý vị tải xuống. 

Cam kết Chất lượng của UHC

Mẫu đơn Kháng cáo và Khiếu nại Medicare

Thư Chấm dứt Quyền lợi Bổ sung Medicare

Chấm dứt Hợp đồng Tiềm năng

Hoàn thành thư này khi một hội viên chấm dứt chương trình quyền lợi bổ sung Medicare (Medigap) của họ và thay thế bằng chương trình UnitedHealthcare Medicare Advantage.

Để nhận mẫu ghi danh chương trình Unitedhealthcare Dual Special Needs (PDF), hãy truy cập UHCCP.com và nhập mã ZIP của quý vị, rồi nhấp vào nút "Tìm Chương trình". Khi tìm được chương trình quý vị muốn ghi danh, hãy nhấp vào nút "Xem Chi tiết Chương trình" để truy cập vào mẫu ghi danh.

Các chương trình sức khỏe United Healthcare được cung cấp bởi Công ty Bảo hiểm United Healthcare. Chúng tôi (và các công ty bảo hiểm tư nhân khác) làm việc với các cơ quan của tiểu bang và liên bang để cung cấp bảo hiểm sức khỏe được chính phủ tài trợ. Chúng tôi không trực thuộc Medicare. Chúng tôi làm việc với các Trung tâm về Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) và nhiều chính quyền tiểu bang để cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho những đối tượng nhận Medicare & Medicaid.

Mẫu Hủy Ghi Danh Chương Trình Medicare Special Needs

In mẫu PDF. Điền mẫu bằng mực đen/xanh dương. Gửi thư hoặc Fax mẫu theo các hướng dẫn trên mẫu.

Hủy Ghi danh Chương trình Medicare Prescription Drug Plan

In mẫu PDF. Điền mẫu bằng mực đen/xanh dương. Gửi thư hoặc Fax mẫu theo các hướng dẫn trên mẫu.

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software