Thông tin và Biểu mẫu Chương trình

Thử sử dụng dịch vụ giao thuốc tới nhà từ OptumRx. 

Biểu mẫu để chuyển nhượng và khấu trừ.

Biểu mẫu yêu cầu chúng tôi thanh toán hoàn lại cho quý vị.

Mẫu Cho phép và Chỉ định.

Mẫu Bao trả và Ủy quyền về Thuốc và Phần D.

Để bác sĩ/nhà cung cấp sử dụng. Bác sĩ của quý vị có thể truy cập trực tuyến và yêu cầu quyết định đài thọ cho quý vị.

Các nguồn tài liệu bổ sung để quý vị tải xuống.

Hoàn thành thư này khi một hội viên chấm dứt chương trình quyền lợi bổ sung Medicare (Medigap) của họ và thay thế bằng chương trình UnitedHealthcare Medicare Advantage.

Quyền của Hội viên Medicare ¹

Nếu quý vị có Medicare, quý vị có quyền:

• Luôn được đối xử lịch sự, chân thành và tôn trọng.
• Được bảo vệ khỏi sự phân biệt đối xử. Mọi công ty hoặc cơ quan làm việc với Medicare phải tuân thủ luật pháp. Họ không thể đối xử với quý vị khác biệt vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tình trạng khuyết tật, tuổi tác, tôn giáo hoặc giới tính của quý vị.

Quý vị có quyền:

• Yêu cầu thông tin cá nhân và sức khỏe của quý vị được giữ bí mật.
• Tiếp cận với các bác sĩ, chuyên gia và bệnh viện để nhận các dịch vụ cần thiết về mặt y tế.

Quý vị có quyền để nhận:

• Các dịch vụ được Medicare bao trả trong trường hợp cấp cứu.
• Thông tin theo cách quý vị hiểu được từ Medicare, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các nhà thầu trong một số trường hợp.
• Thông tin về các lựa chọn điều trị của quý vị bằng ngôn ngữ rõ ràng mà quý vị có thể hiểu và tham gia vào các quyết định điều trị.
• Thông tin về Medicare và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng ngôn ngữ quý vị hiểu được.
• Thông tin Medicare của quý vị ở định dạng có thể truy cập, như chữ nổi Braille hoặc bản in cỡ lớn.
• Giải đáp các câu hỏi về Medicare của quý vị.
• Quyết định về thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao trả các vật dụng và dịch vụ hoặc bao trả thuốc.

Khi quý vị hoặc người chăm sóc của quý vị nộp yêu cầu bồi thường, quý vị sẽ nhận được thông báo cho quý vị biết những gì sẽ được và không được bao trả. Thông báo này có thể đến từ:

• Medicare
• Chương trình Medicare Advantage (Phần C) hoặc chương trình bảo hiểm y tế Medicare khác của quý vị
• Chương trình bảo hiểm thuốc Medicare của quý vị cho bảo hiểm thuốc Medicare (Phần D)

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định về yêu cầu bồi thường của mình, quý vị có quyền nộp đơn kháng cáo. Quý vị có thể:

• Yêu cầu xem xét (kháng nghị) một số quyết định nhất định về thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao trả các vật dụng và dịch vụ hoặc bao trả thuốc.
• Nộp đơn phàn nàn (đôi khi được gọi là "khiếu nại"), bao gồm khiếu nại về chất lượng dịch vụ chăm sóc của quý vị. Quý vị có thể quyết định làm điều này nếu quý vị có lo ngại về chất lượng chăm sóc và các dịch vụ khác mà quý vị nhận được từ nhà cung cấp Medicare.

Khách hàng Medicare có trách nhiệm:

• Biết rõ và xác nhận quyền lợi của quý vị trước khi nhận điều trị.
• Xuất trình thẻ ID hội viên của quý vị trước khi nhận dịch vụ.
• Bảo vệ thẻ ID hội viên của quý vị không để người khác sử dụng.
• Xác minh rằng Người chăm sóc mà quý vị nhận dịch vụ thuộc mạng lưới chương trình bảo hiểm y tế.
• Đến đúng lịch các buổi hẹn khám.
• Thanh toán bất kỳ khoản đồng thanh toán/đồng bảo hiểm nào tại thời điểm quý vị được điều trị.
• Đặt câu hỏi và hiểu rõ dịch vụ chăm sóc mà quý vị đang nhận được.
• Làm theo lời khuyên của Người chăm sóc của quý vị và biết về các kết cục có thể xảy ra nếu quý vị không làm như vậy.
• Cho chúng tôi biết ý kiến, quan ngại và khiếu nại của quý vị.
• Cung cấp thông tin khi được hỏi về chương trình bảo hiểm y tế và Người chăm sóc theo hợp đồng sẽ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của quý vị.
• Chỉ sử dụng các dịch vụ phòng cấp cứu cho thương tích hoặc bệnh tật mà quý vị nghĩ rằng có thể là một mối đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị.
• Tuân theo kế hoạch điều trị đã được quý vị và Người chăm sóc của quý vị đồng ý.
• Tôn trọng và lịch sự với tất cả các nhân viên chương trình bảo hiểm y tế.
• Cho chúng tôi biết bất kỳ thay đổi nào về địa chỉ.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại về các quyền của mình, hãy gọi tới cho Dịch vụ Hội viên UnitedHealthcare theo số điện thoại trên thẻ ID hội viên của quý vị. Nếu quý vị cần trợ giúp về giao tiếp, chẳng hạn như trợ giúp từ thông dịch viên ngôn ngữ, dịch vụ khách hàng có thể hỗ trợ quý vị.

Chương trình Medicare đã viết một tập sách nhỏ có tên là Quyền và Sự Bảo vệ Từ Medicare của Quý vị. Để nhận bản sao miễn phí, hãy gọi số miễn phí 1-800-MEDICARE (1-800633-4227) hoặc TTY (1-877486-2048) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Hoặc quý vị có thể truy cập trang web của Medicare, để đặt mua tập sách hoặc in từ máy tính của quý vị.

¹Medicare.gov, Các Quyền của Quý Vị

Recursos en Espanol.

Để nhận mẫu ghi danh chương trình Unitedhealthcare Dual Special Needs (PDF), hãy truy cập UHCCP.com và nhập mã ZIP của quý vị, rồi nhấp vào nút "Tìm Chương trình". Khi tìm được chương trình quý vị muốn ghi danh, hãy nhấp vào nút "Xem Chi tiết Chương trình" để truy cập vào mẫu ghi danh.

Các chương trình sức khỏe United Healthcare được cung cấp bởi Công ty Bảo hiểm United Healthcare. Chúng tôi (và các công ty bảo hiểm tư nhân khác) làm việc với các cơ quan của tiểu bang và liên bang để cung cấp bảo hiểm sức khỏe được chính phủ tài trợ. Chúng tôi không trực thuộc Medicare. Chúng tôi làm việc với các Trung tâm về Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) và nhiều chính quyền tiểu bang để cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho những đối tượng nhận Medicare & Medicaid.

In mẫu PDF. Điền mẫu bằng mực đen/xanh dương. Gửi thư hoặc Fax mẫu theo các hướng dẫn trên mẫu.

In mẫu PDF. Điền mẫu bằng mực đen/xanh dương. Gửi thư hoặc Fax mẫu theo các hướng dẫn trên mẫu.

Quý vị có thể hủy ghi danh khỏi chương trình Medicare Advantage (Phần C) hoặc thuốc theo toa Medicare (Phần D) tự động nếu quý vị:

• Di chuyển nơi cư trú lâu dài ra khỏi khu vực dịch vụ của chương trình (bao gồm giam giữ).
• Mất quyền hưởng các quyền lợi Medicare theo Phần A và/hoặc không còn được ghi danh vào Phần B.
• Không thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng (nếu chương trình của quý vị có) sau khi chương trình của quý vị đã nỗ lực hợp lý để thu phí bảo hiểm chưa được thanh toán.
• Qua đời.
• Cố ý xuyên tạc rằng quý vị dự kiến sẽ nhận được khoản bồi hoàn cho thuốc theo toa được Medicare bao trả thông qua khoản bao trả của bên thứ ba khác.
• Ghi danh vào một chương trình thuốc theo toa khác. Quý vị sẽ tự động được rút tên khỏi chương trình trước đây (nếu chương trình có bảo hiểm thuốc theo toa).
• Không thanh toán cho Part D-IRMAA của quý vị cho chính phủ và CMS thông báo cho chương trình để thực hiện hủy ghi danh.

Quý vị cũng có thể bị hủy ghi danh đối với "hành vi gây rối". Hành vi gây rối được định nghĩa là hành vi làm suy giảm đáng kể khả năng sắp xếp hoặc cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị hoặc các hội viên chương trình khác của UnitedHealthcare. Các nhà tài trợ chương trình thuốc theo toa Medicare khác có thể từ chối ghi danh của quý vị nếu quý vị bị hủy ghi danh vì hành vi gây rối. 

Trong tất cả các trường hợp hủy ghi danh chương trình, chương trình của quý vị phải cung cấp thông báo thích hợp cho quý vị và cho quý vị cơ hội kháng cáo quyết định trước khi hủy ghi danh.

Quý vị có thể yêu cầu hủy ghi danh khỏi chương trình Medicare Advantage (Phần C), chương trình Medicare Special Needs (SNP) hoặc chương trình thuốc theo toa Medicare (Phần D) và chuyển sang Original Medicare (Phần A và B) trực tuyến hoặc qua thư/fax:

• Hủy Đăng Ký Chương Trình Medicare Advantage (Trực Tuyến) - Điền vào biểu mẫu và gửi yêu cầu trực tuyến.
• Mẫu Hủy Ghi Danh (PDF) Medicare Advantage Plan Hủy Ghi Danh - In mẫu PDF. Điền mẫu bằng mực đen/xanh dương. Gửi thư hoặc Fax mẫu theo các hướng dẫn trên mẫu.